Ernie e laparoceli


A cura del prof. Gianfranco Silecchia (gianfranco.silecchia@uniroma1.it) e del dott. Angelo Iossa (angelo.iossa@gmail.com)
UOC Chirurgia Generale,
Bariatric Center of Excellence Ifso –EU


COSA SONO?

Rappresentano la fuoriuscita di un viscere dalla cavità che normalmente lo contiene attraverso un orifizio o un canale anatomico pre-esistente o di nuova insorgenza /Fig.1). Il termine viscere indica in generale tutti gli organi contenuti nella cavità addominale. Rappresenta una patologia estremamente comune con un’incidenza del variabile dal 2 al 20% e colpisce principalmente il sesso maschile, particolarmente in caso di ernia inguinale dove è 8/10 volte più comune che nelle donne, con picchi infantili o tra i 40-60 anni [1-3]. Rappresentano una patologia benigna con un potenziale andamento progressivo in termine di aumento volumetrico fino alla comparsa di sintomi da intrappolamento o strozzamento del viscere erniato quali nausea, vomito (sub- o occlusione intestinale) o sintomi maggiori da peritonite (perforazione del viscere erniato) che possono richiedere un trattamento in urgenza.

Solitamente asintomatica può manifestarsi ab inizio con sintomatologia dolorosa acuta (talvolta irradiata alla superficie anteriore di coscia) o a un gravativo senso di peso inguinale, correlata alla evidenza di tumefazione visibile soprattutto in posizione ortostatica (in piedi). Solitamente, a seconda dell’entità del difetto (da pochi cm a grossolane tumefazioni), i sintomi del laparocele o dell’ernia ventrale differiscono dal dolore/bruciore a sintomi da intasamento o strozzamento del viscere erniato.

L’ernia addominale può essere congenita oppure acquisita: nel primo gruppo rientrano le ernie ombelicali, inguinali, mentre le ernie da debolezza (es. ernia crurale) e da sforzo e i laparoceli (ernia su pregresse incisioni chirurgiche) sono forme acquisite.  Tutte le ernie addominali acquisite sono accomunate da alcuni fattori predisponenti:

  • Alterazioni dell’anatomia addominale (connettivopatie)
  • Ascite
  • Calo ponderale
  • Difficoltà respiratorie di grave entità
  • Gravidanze multiple
  • Lesioni traumatiche in sede addominale (es. causate da un intervento chirurgico; in questo caso parliamo di laparocele-incidenza del 9.9% [2])
  • Obesità/sovrappeso
  • Stipsi ostinata
  • Fumo di sigaretta
  • Recidiva della patologia erniaria
  • Lavori pesanti

Per comprendere l’incidenza nella popolazione basti pensare che gli interventi per ernia, ed in particolare per ernia inguinale, rappresentano la chirurgia maggiormente eseguita con oltre sette milioni di intervento/ anno nel mondo di cui 220.000 solo nel nostro paese. Come visibile nella figura 1, tutte le porzioni anatomiche addominali possono essere interessate e il loro inquadramento, la loro grandezza, i sintomi, il carattere primario o recidivo delle stesse permettono di scegliere il migliore trattamento eseguibile.

Ernia addominale

Figura 1. Sedi di insorgenza dell’ernia: un’ernia può insorgere in qualsiasi parte dell’organismo ma ad essere maggiormente colpite sono le zone inguinali e ombelicali

CHE FARE?

La visita specialistica rappresenta il cardine della diagnostica e il punto fondamentale per il corretto inquadramento patologico/terapeutico. L’ernia asintomatica, diagnosticata in corso di visita medica generica, rappresenta l’unico caso a potersi giovare del watch and wait management, ossia di un periodo di osservazione clinica volto a valutarne l’evoluzione e l’eventuale comparsa di sintomi.

TRATTAMENTO

Qualunque ernia della parete addominale, per esser corretta, deve esser trattata chirurgicamente e la chirurgia rappresenta l’unico modo per ricostruire la parete addominale/inguinale rafforzando i muscoli lesionati. L’utilizzo di un cinto erniario può esser accettato solo nel caso di soggetti estremamente anziani con breve aspettativa di vita o con grave compromissione dello stato di salute per i quali il rischio operatorio risulti eccessivamente alto ma non risulta avere alcun effetto migliorativo o risolutivo sulla patologia né tantomeno nel periodo post-operatorio.

Attualmente esistono numerose tecniche chirurgiche (riparazione anteriore o posteriore) e varie modalità di ricovero (ambulatoriale; day surgery; one-day surgery;ordinario) il cui impiego va valutato considerando il tipo di patologia (entità, carattere primario o recidivo )e il tipo di paziente (età; comorbidità; volontà personale). Come pubblicato nelle recenti linee guida (HerniaSurge Group 2018-[2]) l’expertise tecnico raggiunto e l’avanzamento tecnologico permettono di utilizzare approcci mini-invasivi per il trattamento erniario, come nel caso di ernia inguinale bilaterale o monolaterale (tecnica extraperitoneale TEP o intraperitoneale TAPP) o ernia ventrale/laparocele. La figura 2 mostra la posizione delle incisioni chirurgiche in caso di trattamento delle ernie inguinali con tecnica laparoscopica.

Ernia addominale - Figura 2

Figura 2: Posizione delle incisioni cutanee in caso di riparazione con tecnica TEP(1) o TAPP (2)

Lo sviluppo della chirurgia mininvasiva nasce dalla volontà di unire i vantaggi intrinseci della laparoscopica, quali precoce ripresa delle attività lavorative e minor dolore post operatorio, alla correzione protesica dei difetti erniari, soprattutto nei casi in cui si presentino come recidive di pregressi trattamenti anteriori, open. Le varie fasi dell’inquadramento diagnostico-chirurgico includono un’accurata visita specialistica con la completa definizione della patologia, delle caratteristiche della stessa in termine di patologia semplice o complicata (ernia intasata) che ne possano modificare la strategia e le tempistiche del trattamento. A questa potrà seguire, soprattutto in casi dubbi o estremamente complessi (laparocele pluri-recidivi e/o voluminosi), la richiesta di eventuali approfondimenti diagnostici quali ecografie o TAC che possano meglio indicare la corretta strategia operatoria. Tutto il processo diagnostico viene costruito al fine di scegliere l’intervento giusto per ciascun paziente (tailored surgery-su misura). La visita fornirà, inoltre, informazioni circa i rischi operatori connessi alle procedure scelte, le tempistiche per un re-inserimento lavorativo e le percentuali di recidiva correlata alla patologia trattata.

Le tecniche riparative possono esser eseguite sia con sutura diretta del difetto erniario (erniorrafia; soprattutto nei soggetti molto giovani o in età pediatrica) che con l‘impiego di materiali protesici (alloplastica) che possono esser in materiale sintetico (polipropilene, poliestere, PTFE-e e composite) o biologico (derma suino, pericardio bovino). L’impiego dei materiali protesici biocompatibili, diffusosi a partire dagli anni ’90, è stato indotto da alcuni indubbi vantaggi legati sia alla loro capacità tensile, che supporta meccanicamente il dinamismo della parete addominale nelle fasi iniziali, che dalla loro capacità di integrarsi nei tessuti, stimolando una reazione biologica da parte dell’ospite. La sede di impianto varia in base alla tecnica impiegata (open, la più utilizzata e che ha finalità ricostruttive della parete addominale, o laparoscopica) ed alla tipologia dei materiali impiantati. Per i difetti addominali solitamente la tecnica mini-invasiva come quella mostrata nella figura 3 si è dimostrata fattibile in casi con difetti fino a 8cm di diametro e in particolar modo nei difetti multipli della parete addominale (swiss cheese). In centri ad alta specializzazione vengono ad oggi eseguiti interventi complessi di ricostruzione della parete addominale anche per via mininvasiva (TAR- Rives Stoppa)[4].

Ernia addominale - Figura 3

Figura 3: Approccio laparoscopico a difetti erniari della linea mediana

Qualora i difetti raggiungano dimensioni importanti tali da impedire il una tecnica mininvasiva o sulla base di specifiche competenze del centro, la riparazione prevede interventi maggiori di ricostruzione della parete addominale volti a ripristinare la corretta fisiologia respiratoria e motoria. Quest’ultimi necessitano di tempi chirurgici maggiori unitamente ad ospedalizzazione di più lunga durata.

VANTAGGI E SVANTAGGI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO

Come evidenziato in queste “istruzioni per pazienti” la patologia erniaria è estremamente comune e il suo trattamento è chirurgico. I vantaggi del trattamento includono il rinforzo della parete muscolare grazie all’utilizzo di protesi e la possibilità di evitare le complicanze ernia-correlate. Gli svantaggi sono per la maggior parte correlati alla complessità della patologia stessa che possono rendere gli interventi maggiormente indaginosi. Casi selezionati sulla base della visita specialistica possono fruire della tecnica laparoscopica, avvantaggiandosi dei vantaggi intrinseci della tecnica quali minor dolore post-operatorio, minor tasso di infezione di ferita e precoce ripresa della propria quotidianità. Affidarsi ad un chirurgo o ad un centro ad alta competenza risulta importante per la formulazioni di diagnosi corrette e trattamenti su misura.

 

Bibliografia

  1. Jensen Email N. A. Henriksen L. N. Jorgensen; Inguinal Hernia Epidemiology 2017
  2. Le Huu Nho R1, Mege D, Ouaïssi M, Sielezneff I, Sastre B. Incidence and prevention of ventral incisional hernia. J Visc Surg. 2012 Oct;149(5 Suppl):e3-14. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2012.05.004. Epub 2012 Nov 9.
  3. HerniaSurge Group International guidelines for groin hernia management. 2018 Feb;22(1):1-165. doi: 10.1007/s10029-017-1668-x. Epub 2018 Jan 12.
  4. Heniford BT. SAGES guidelines for laparoscopic ventral hernia repair. Surg Endosc. 2016 Aug;30(8):3161-2. doi: 10.1007/s00464-016-5073-9. Epub 2016 Jul 15