A cura del Dr. Ugo Elmore (elmore.ugo@hsr.it) e del Prof. Riccardo Rosati.
Unità Funzionale Chirurgia Colorettale e Mini-invasiva – UO Chirurgia Gastroenterologica
L’ACALASIA ESOFAGEA. INTERVENTO DI MIOTOMIA ESOFAGEA E PLASTICA ANTIREFLUSSO PER VIA LAPAROSCOPICA.
Cosa è?
L’acalasia è un disturbo dell’esofago caratterizzato da una alterata motilità del corpo dell’esofago, che non si contrae in modo efficace, e da una alterazione della funzione dello sfintere esofageo inferiore (ossia del muscolo che si trova al passaggio tra esofago e stomaco), che si presenta “ipertonico” (cioè ha una pressione maggiore rispetto allo sfintere sano) e, soprattutto, non si rilascia in modo coordinato quando il bolo alimentare passa dall’esofago allo stomaco: ne consegue un ostacolo al passaggio del cibo (del bolo alimentare) dall’esofago allo stomaco. Queste alterazioni determinano la principale sintomatologia del paziente affetto da acalasia, cioè la disfagia, ossia dalla difficoltà alla deglutizione del cibo.
Come si tratta?
Il trattamento dell’acalasia ha lo scopo di rimuovere l’ostacolo alla progressione del cibo determinato dal mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore all’arrivo del bolo alimentare. Questo scopo può essere ottenuto con metodica endoscopica o chirurgica.
La metodica endoscopica comprende due tecniche alternative: l’iniezione endoscopica nello sfintere esofageo inferiore della tossina botulinica da una parte o la dilatazione mediante un palloncino dello sfintere.
La prima delle due modalità terapeutiche endoscopiche, l’iniezione di tossina botulinica, è efficace nel ridurre l sintomatologia causata dall’acalasia ma con un successo del tutto transitorio. La metodica trova quindi in genere applicazioni limitate ai pazienti anziani ed in cattive condizioni generali per i quali i trattamenti peraltro più efficaci ma a maggiore complessità come la dilatazione endoscopica o la chirurgia sono controindicati.
Figura 1: iniezione tossina botulinica.
La seconda modalità terapeutica endoscopica, la dilatazione, consiste nella introduzione per via endoscopica di un palloncino che, posizionato a livello della giunzione esofago-gastrica, viene gonfiato a pressione elevata; ciò determina la lacerazione delle fibre muscolari dell’esofago e quindi la riduzione della pressione dello sfintere esofageo. Questa metodica ha una efficacia che varia tra il 50 ed il 90% dei casi. I problemi connessi con questa metodica sono principalmente di due ordini: da una parte la possibile comparsa di lacerazioni a tutto spessore dell’esofago, cioè la perforazione di tutta la sua parete; dall’altra la lacerazione dello sfintere esofageo inferiore può determinare la risoluzione della disfagia, ma anche la presenza di un reflusso in senso retrogrado, dallo stomaco in esofago, condizionando quindi un cosiddetto reflusso acido gastro-esofageo.
Figura 2: dilatazione endoscopica
Il trattamento chirurgico del disturbo motorio dell’esofago si ottiene mediante la riduzione dell’ostacolo alla progressione del cibo, incidendo il muscolo sfintere esofageo inferiore, riducendone così la pressione. L’intervento viene eseguito in anestesia generale con un approccio generalmente laparoscopico, e quindi con l’introduzione in addome di alcune cannule dette “trocar”, attraverso le quali vengono inseriti nell’addome la telecamera e gli strumenti chirurgici. L’intervento consiste nell’isolamento della superficie anteriore dell’esofago e della parte superiore dello stomaco e nell’incisione della muscolatura del viscere esofageo e della parte superiore dello stomaco, estesa per circa 6-7 cm. Questa sezione viene effettuata sotto controllo endoscopico, ossia, durante l’intervento chirurgico viene effettuata una esofago-gastroscopia la cui finalità è quella di agevolare una completa sezione del muscolo da una parte e di verificare l’assenza di perforazioni dell’esofago.
Figure 3-4: sede dell’incisione della muscolare dell’esofago (miotomia)
L’intervento viene completato con il confezionamento di una plastica antireflusso. Infatti la sezione del muscolo sfintere esofageo inferiore determina un agevole passaggio del contenuto viscerale non solo dall’esofago allo stomaco ma anche in senso inverso. Pertanto, l’acidità contenuta nello stomaco può facilmente passare nell’esofago e restarvi a lungo anche in virtù della cattiva motilità dell’esofago stesso. Al fine di prevenire il più possibile il reflusso dallo stomaco nell’esofago, la parete anteriore dello stomaco viene ripiegata anteriormente sull’esofago e fissata ai margini della miotomia (margini della sezione della muscolatura dell’esofago) ed al diaframma: è questa una plastica antireflusso parziale anteriore.
Risultati
I risultati dopo un intervento per acalasia esofagea vanno valutati a distanza. La riduzione o scomparsa della disfagia, viene generalmente ottenuta in una elevata percentuale di casi, oltre il 90%. Solo il 9% dei pazienti presentano a distanza reflusso gastro-esofageo. Per ottenere i migliori risultati con il minor rischio di complicanze, sono necessari periodici controlli clinici e strumentali. Lo scopo di questi controlli è quello di verificare il corretto andamento dell’intervento e di verificare l’assenza di complicanze a lungo termine. Ciò rende necessaria l’esecuzione di controlli strumentali (pH metria o impedenzometria) oltre a quelli clinici.
Bibliografia
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