Calcolosi colecisto-coledocica


A cura del Dr. Ferdinando Agresta (ferdinando.agresta@aulss5.veneto.it)
UO Chirurgia Generale
Ospedale Santa Maria Regina degli Angeli


Egregio Signore/Gentile Signora

È con nostro grande piacere che le presentiamo questo piccolo opuscolo informativo inerente la calcolosi della colecisti e della via biliare.

Crediamo che sia un nostro dovere, come professionisti appartenenti ad una Società Scientifica  quali la SICE, ed un Suo diritto essere informato/informata il più dettagliatamente possibile su questa patologia  estremamente diffusa  e la tecnica chirurgica oggi universalmente  riconosciuta come il trattamento principe della stessa – la laparoscopia – che rappresenta  il “fiore all’occhiello” della nostra Società  Scientifica. 

Abbiamo scelto il metodo, definito nella terminologia Anglosassone FAQ (Frequent Asked Questions – domande più frequentemente poste), cercando di dare delle risposte le più esaurienti e comprensibili possibili.

Siamo consci che queste potrebbero non essere pienamente esaustive pertanto Le chiediamo di darci dei commenti a riguardo e porne di nuove, se necessario.

Che cos’è la colecisti e cosa sono i calcoli biliari?

La   colecisti o cistifellea è un piccolo organo al di sotto del fegato che concentra e immagazzina la bile. Lavorando con un po’ di fantasia, può essere paragonata ad una pera con un picciolo – cosiddetto dotto cistico, che “sbocca” dentro la via biliare principale.  “Albero” che dal fegato (che rimanendo sempre in un paragone bucolico rappresenta la fronde)  trova proprio nella via biliare il suo “tronco” principale.

Albero, con la sua fronde e il suo tronco principale , e la “nostra” pera, con il compito principale proprio di trasportare la bile dal fegato  all’intestino tenue, precisamente nel duodeno.

 

La bile è un liquido prodotto dal fegato e rilasciato nell’intestino tenue per aiutare la digestione. Cambiamenti nella concentrazione e composizione della bile, che  riconoscono diverse cause  quali dietetiche, ormonali, farmacologiche, o rapida perdita di peso o aumento di peso,  possono provocare la formazione dei cosiddetti calcoli biliari.

 

La colecisti è un organo con una capacità contrattile e contraendosi può provocare a volte   lo “spostamento/migrazione”  dei calcoli , che può causare  il blocco del deflusso dalla stessa o anche  a livello del dotto principale biliare ( il tronco di cui sopra). Conseguenza di questo “spostamento/migrazione” sono le cosiddette coliche biliari e/o un’infiammazione della colecisti  (colecistite con gravità   varabile), o anche una sintomatologia caratterizzata da ittero (cute e sclere gialle) e/o anche una pancreatite (infiammazione della ghiandola pancreatica). Quest’ultima perché il dotto biliare passa attraverso questa ghiandola prima di sboccare nell’intestino tenue

Il quadro sintomatologico può essere vario ed essere caratterizzato da dolore addominale acuto, costante, febbre, nausea e vomito, ittero .

 

Come si può fare diagnosi di una calcolosi della colecisti e delle sue possibili complicanze?

I sintomi di cui abbiamo prima parlato giustificano la visita di un medico, che può organizzare un’ecografia e fare un rinvio ad un chirurgo, se appropriato. Oltre alla diagnostica ecografica, se necessario possono essere richiesti altri esami più approfonditi, quali una Tac ed una ColangioRisonanza Magnetica Nucleare. 

Naturalmente oltre alla radiologia (la diagnostica per immigini) è necessario completare la valutazione del singolo caso con esami di laboratorio, che diano informazioni su un eventuale stato infettivo in atto e sulla funzionalità del fegato e del pancreas.

Fatta una diagnosi   di calcoli della colecisti, si deve sempre operare?

I calcoli biliari non hanno bisogno di essere trattati se non causano problemi. I pazienti che hanno la colecistite o sono infastiditi dai sintomi dei calcoli biliari vengono trattati con la rimozione chirurgica della cistifellea, nota come colecistectomia. Oggi questa “rimozione” vede nella laparoscopia il suo “gold standard”, ovverosia una tecnica ove le attuali conoscenza scientifiche la pongono come scelta   principale.

Che cos’è la laparoscopia?

La laparoscopia è una tecnica chirurgica ormai consolidata ed entrata, di ragione, a far parte del bagaglio culturale di ogni Chirurgia. Trova la sua prima costante applicazione dagli anni ’90. Questa tecnica, grazie all’utilizzo di una telecamera che proietta su un monitor le immagini, e con uno strumentario dedicato, permette di poter eseguire la quasi totalità degli interventi addominali, sia in urgenza che programmati. La tecnica consiste nel creare una cavità addominale (definita pneumoperitoneo) introducendo un gas (l’anidride carbonica – CO2)  o attraverso un ago (cosiddetto ago di Veress), o attraverso un trocar inserito direttamente o tramite una piccola incisione in addome. Il trocar è una cannula delle dimensioni che vanno dai 3 millimetri ai 15 millimetri, con dei sistemi di valvola, attraverso cui poter inserire la telecamera e gli strumenti operatori in addome.

Quali sono gli interventi chirurgici che possono essere eseguiti con questa tecnica ?  

La prima tecnica chirurgica a cui è stata applicata la laparoscopia è la colecistectomia. Nel tempo, come sopra già detto, la quasi totalità degli interventi addominali sono stati e sono eseguiti con questo approccio. Questa tecnica è utilizzata sia per interventi programmati sia in urgenza, per la sua caratteristica di poter aiutare a confermare e, se necessario, completare una diagnosi.

Perché dovrei scegliere un intervento chirurgico con approccio laparoscopico?

La chirurgia laparoscopica è anche detta “mini-invasiva”: la possibilità di poter eseguire con piccole incisioni dell’ordine dei millimetri interventi che potrebbero richiedere un’ampia incisione chirurgica, alcune volte deturpante e non priva di possibili sequele sia a breve che a lunga distanza, rendono quasi obbligatorio, quando possibile, il ricorso a questa chirurgia. Tra le possibili “sequele” della cosiddetta chirurgia tradizionale (detta anche “open”) ci permettiamo di sottolineare: infezione di ferita, maggior dolore e più tarda ripresa della funzionalità intestinale; formazione di laparoceli (ernie su ferita chirurgica); formazione di aderenze causa di possibili occlusioni intestinali a distanza. Altro termine con cui è chiamata la chirurgia laparoscopica è quello di “chirurgia gentile”: il maggior rispetto dell’integrità della parete addominale (alcuni millimetri d’incisione rispetto ai centimetri della chirurgia open), oltre ad un vantaggio estetico non di secondaria importanza, comporta un migliore decorso post-operatorio, con una estrinsecazione in una più rapida dimissione e ritorno alle proprie attività domestiche e di lavoro.

Quali sono le controindicazioni alla chirurgia laparoscopica?

Le controindicazioni possono essere definite in assolute e relative: questa chirurgia necessità la creazione di un pneumoperitoneo e deve, necessariamente, essere eseguita in anestesia generale. Gravi ed importanti patologie cardiache e respiratorie possono controindicare questo tipo d’approccio chirurgico. Al collega anestesia, che ha il compito e l’onere dell’anestesia generale e del controllo dei parametri vitali (respiratori e cardiaci) durante l’atto chirurgico, è demandata la “parola” finale per quanto riguarda la valutazione cardio-respiratoria. Tra le controindicazioni relative citiamo in modo particolare i precedenti interventi chirurgici maggiori addominali. Come abbiamo già su esposto una delle possibili sequele di ogni intervento chirurgico addominale è la formazione di aderenza. La loro presenza può impedire la creazione di un corretto pneumoperitoneo o rendere impraticabile la cavità addominale all’ottica ed agli strumenti chirurgici laparoscopici. La relativa valutazione è demandata al chirurgo primo operatore.

Che cosa s’intende per “conversione”?

Per “conversione” s’intende la possibilità di dover completare per via laparotomica (ovverosia con la classica incisione cutanea) un intervento chirurgico iniziato con un approccio laparoscopico. Questo è generalmente dovuto a problemi tecnici, quali la presenza di aderenza (vedere quanto sopra già riportato) o per quelle alterazioni anatomiche (secondarie, ad esempio, ad importanti eventi infiammatori) che rendono più sicuro la prosecuzione dell’atto chirurgico attraverso un’incisione chirurgica più o meno ampia.

Quali sono le possibili complicanze della laparoscopia?

Le complicanze che possono essere registrate secondariamente ad una tecnica laparoscopica, possono essere dividere in specifiche e generiche. Queste ultime sono tutte quelle legate alla patologia ed all’atto chirurgico necessario a trattare la stessa.  È doveroso precisare che con la laparoscopia non cambia la tecnica chirurgica relativa al trattamento della singola patologia, ma soltanto il modo con cui essa è eseguita (utilizzo di una telecamera e di ferri dedicati). Per le complicanze specifiche sono da segnalare quelle legate alla creazione del pneumoperitoneo ed all’utilizzo dello strumentario (sanguinamento, lesione di strutture endoaddominali etc.). Bisogna dire però che ormai l’esperienza raggiunta ci permette anche di poter “controllare” queste complicanze sempre utilizzando la tecnica laparoscopica!

Qualche dettaglio sulla colecistectomia laparoscopica  e relativo decorso.

Come abbiamo già detto la tecnica dell’intervento chirurgico non cambia, ma soltanto le modalità della sua esecuzione. Per quanto riguarda la colecistectomia normalmente si usano quattro trocar: uno posizionato a livello dell’ombelico (normalmente di circa 1 cm di ø)  più altri due trocar ( normalmente di 5 mm di ø) a livello del fianco di destra e  sotto l’arcata costale di sinistra ed un quarto trocar, sempre da 5 mm di ø, a livello dell’epigastrio (sotto la punta dello sterno). L’intervento dura in media dai 40 ai 60 minuti. In presenza di  calcoli della colecisti molto grossi può essere necessario allargare una ferita chirurgica (generalmente quella a livello ombelicale) per consentirne l’estrazione. Se il chirurgo primo operatorio lo ritiene necessario, può essere posizionato un drenaggio “spia” che viene fatto fuoriuscire dall’incisione cutanea del fianco destro.  Nel decorso post-operatorio, il giorno dell’intervento è possibile  bere  sorsi d’ acqua e deambulare; il giorno seguente, eseguiti degli esami ematochimici di controllo, si riprende una normale alimentazione e può anche essere valutata una dimissione nella stessa giornata o per il giorno successivo (II^ giornata post-operatoria), con la consegna di una lettera in cui è  indicata la patologia, il trattamento, eventuali esami alterati o ritenuti importanti da segnalare, la terapia consigliata ed il programma di controllo.

E se i calcoli sono “migrati”  nella via biliare?

Bisogna rimuoverli o, termine usato, bonificare la via biliare (il tronco dell’albero di cui sopra) Vi sono diverse metodiche: generalmente si esegue   una colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP), ovverosia un esame endoscopico – tipo una gastroscopia  – che permette di arrivare allo sbocco della via biliare nell’intestino e da sotto eseguire tutte quelle manovre diagnostiche e terapeutiche necessarie per “pulire “ l’albero biliare. Dopo questo esame in genere è però necessario andare a rimuovere chirurgicamente la colecisti, causa della formazione e migrazione dei calcoli.

Altre metodiche alternative o complementari alla ERCP, sono quelle di andare ad esplorare chirurgicamente la via biliare, sia con approccio laparoscopico e anche con quello tradizionale laparotomico

 

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