Cochrane surreni



 

La redazione ha scelto oggi di presentare i risultati della recente Cochrane pubblicata nel 2018 che confronta i due approcci alternativi per l’esecuzione di surrenalectomie laparoscopiche.

 

la prima surrenalectomia laparoscopica è stata proposta nel 1992 da Gagner. Attualmente l’intervento di surrenalectomia laparoscopica è indicata per neoplasie di diametro superiore a 4 cm, quelle che hanno una crescita durante il follow up > di 1 cm in due controlli successivi e quelle che hanno evidenzia di secrezione ormonale.

 

tradizionalmente si distinguono due tecniche di surrenalectomia laparoscopica: l’approccio transperitoneale e quello retroperitoneale.

 

il primo è quello utilizzato da Gagner nel ‘92 come precedentemente detto. Richiede il posizionamento del paziente in decubito laterale omolaterale alla lesione con ‘tilt’ di circa 60°. La tecnica prevede l’introduzione dai 3 ai 5 port. L’intervento differisce dal lato destro a quello sinistro sulla base delle diversità dei rapporti del surrene con colon e fegato e della differente vascolarizzazione delle due ghiandole.

l’approccio retroperitoneale trova le sue origini nel 1995. La posizione del Paziente è la medesima del corrispettivo transperitoneale tuttavia si raggiunge la ghiandola nello spazio retroperitoneale senza infrazione del peritoneo. L’accesso avviene 1 cm sotto la XII costa e lo spazio sotto la fascia viene fatto per digitoclasia. Anche in questo caso esistono sostanziali differenze di condotta dell’intervento tra destra e sinistra.

Numerosi trials clinici hanno mostrato la sicurezza e la fattibilità della surrenalectomia laparoscopica sin dalle prime descrizioni, con diversi benefici correlati alla mininvasività. L’approccio retroperitoneale ha difficoltà tecniche intrinseche che ne hanno limitato la diffusione infatti, ancora nel 2006, solo in 20% dei casi era scelta questa tecnica. I vantaggi che può portare sono: minore tempo operatorio, minore dolore e minor ospedalizzazione. Diversi trial di confronto tra LRPA e LTPA sono ad oggi disponibili in letteratura senza tuttavia raggiungere risultati conclusivi a causa dei criteri di inclusione e dei protocolli. Nemmeno le metanalisi derivate sono riuscite a fare sintesi affidabile per problemi legati all’eterogeneità degli studi.

la cochrane che andiamo a commentare oggi propone il confronto tecnica d’intervento standard versus tecnica d’intervento di controllo. Lo standard è l’approccio transperitoneale il controllo l’approccio retroperitoneale.

come outcomes primari abbiamo considerato: all-cause mortality e le complicanze globali postoperatorie precoci e tardive.

gli outcomes secondari prevedevano diversi dettagli operativi, una valutazione più selettiva di alcune complicanze postoperatorie quali la rialimentazione e la mobilizzazione, le polmoniti e lo sviluppo di ascessi intraddominali. Completavano gli outcomes secondari lo studio della Quality of Life e gli aspetti socio economici.

la ricerca dei trials da includere è stata condotta all’interno dei principali database on line di letteratura scientifica

sono stati cercati trial clinici randomizzati controllati che prevedevano un volume minimo di 16 pazienti reclutati che venivano sottoposti a surrenalectomia laparoscopica. Le patologie che portavano all’intervento erano neoplasie della corticale o della medullare surrenalica, ormono-secerneti o silenti, benigni o maligni.

come consueto in una metanalisi cochrane due investigatori indipendenti hanno selezionato gli studi da includere a partire dai ‘record’ identificati nei database. La selezione era effettuata sulla base di titolo, dell’abstract o di entrambi. In caso di discordanza sulla inclusione o meno di uno studio un investigatore terzo veniva consultato. Il passo successivo è stata l’estrazione dei dati di interesse dagli studi e la valutazione del rischio di bias basata sul ‘Cochrane Handbook for Systematic Review of Intervention’. Infine la valutazione di eterogeneità degli studi prevedeva criteri clinici metodologici e statistici. Si è valutata l’eterogeneità degli studi attraverso la visualizzazione del Forrest plot e applicando il test Chi quadro con un livello di significatività alfa di 0.1. Il riscontro di eterogeneità ha portato allo studio delle sue cause mediante analisi di sottogruppi delle popolazioni in esame e individuali.

Il ‘Cochrane Handbook for Systematic Review of Intervention’ è stato impiegato anche come linea guida per l’analisi statistica. Le variabili dicotomiche sono state valutate in termini di Risk Ratio e Risk Difference con in intervallo di confidenza del 95%. Le variabili continue invece come Mean Difference o Standardized Mean Difference con intervallo di confidenza del 95%. Il Time to Event data era espresso in Hazard Ratio con intervallo di confidenza del 95%.

Passiamo ora ai risultati: di 1229 record identificati nella ricerca dei database siamo arrivati al campionamento di solo 8 trials 5 dei quali completati e con risultati pubblicati. Questi ultimi sono pertanto stati inclusi nella meta-analisi.

Presentiamo a sinistra il grafico del rischio di bias nel quale è riportato il rischio stimato dagli autori trasversalmente ai trials inclusi per singoli items. A destra viceversa il sommario di rischio di bias. In questo grafico non vengono considerati i trails complessivamente bensì singoli rischi di bias per ciascun trial incluso. Le caselle bianche indicano che lo studio non prevede la misurazione di un particolare outcome.

 

solo tre trial considerano il decesso dei pazienti. Due di questi non riportano eventi. Il trial di Rubinstein del 2005 segnala 4 decessi nel gruppo LRPA e uno nel gruppo LTPA.

 

Per quanto riguarda la morbilità precoce (compresa tra i 30 e i 60 giorni) i risultati sono stati inconclusivi nel confronto tra le due tecniche. LRPA ha un minor tasso di morbilità tardiva post operatoria con un rischio relativo di 0.12 e un P value di 0.04 pertanto statisticamente significativo.

 

DIAPO 18 tra gli otucomes secondari iniziamo a valutare i parametri operatori. Per quanto concerne la durata degli interventi tutti e 5 i trials studiano questo parametro, la metanalisi tuttavia non fa emergere la superiorità di una metodica rispetto all’altra.

 

Nessun trials considera i sanguinamenti intraoperatori inteso come evento acuto grave,

mentre tutti gli studi inclusi considerano le perdite ematiche complessive durante tutta la durata dell’intervento senza mostrare differenze statisticamente significative.

 

Anche lo studio della possibilità di conversione è risultato inconcludente.

 

Nel periodo post-operatorio il tempo di ripresa dall’alimentazione è risultato essere più breve nel gruppo LRPA. Solo due trials studiavano questo parametro pertanto il livello di evidenza di questo riscontro è basso.

 

discorso simile si può fare con la mobilizzazione del paziente.

 

due soli trials prendono in considerazione lo sviluppo nel periodo post operatorio di complicanze respiratorie o ascessi addominali. Nessun confronto statistico può essere eseguito in quanto complessivamente sono segnalati solo 3 episodi: 2 complicanze respiratorie (una per ogni gruppo di studio) e una sola raccolta addominale nel gruppo LTPA.

 

nessun trial riporta il parametro Health Related Quality of Life.

 

tra gli effetti socioeconomici sono stati presi in considerazione il tempo di ritorno alle attività quotidiane e la durata della degenza ospedaliera. Per nessuno di questi due parametri è stata riscontrata una differenza statisticamente significativa tra i gruppi.

 

La via retroperitoneale per la surrenalectomia laparoscopica sembra associata, sebbene con bassi livelli di evidenza, a un ridotto tasso di complicanze tardive rispetto alla via trans peritoneale. I risultati sono viceversa inconclusivi quando si paragonano i dettagli operativi delle due procedure. L’approccio retroperitoneale sembra associato a una precoce rialimentazione postoperatoria e mobilizzazione. Considerata la scarsità dei data che suffragano queste conclusioni sono necessari ulteriori trial con follow up a lungo termine per consolidare i risultati osservati.

 

 

concludendo abbiamo chiesto di commentare questa Cochrane al dott. Carlo Bergamini chirurgo di grande esperienza specialistica in chirurgia del surrene. Egli sostiene che la chirurgia laparoscopica del surrene rappresenta uno dei campi di maggiore successo della tecnica mini-invasiva, per gli indubbi vantaggi di efficacia, efficienza e di qualità di vita sin da subito evidenziati, da quando Gagner ne ha dimostrato la fattibilità e riproducibilità.

Tale immediata popolarità ha fatto sì che il numero di casi descritti in letteratura di approccio retro-peritoneo-scopico sia molto inferiore. Ciò spiega i frequenti risultati inconcludenti dei vari trial di confronto.

Vi è anche un’altra motivazione che spiega la diversa diffusione tra approcci, non ancora esplorata da nessun trial: la curva di apprendimento certamente più rapida per la via trans-peritoneale. La via posteriore, infatti, presenta difficoltà tecniche maggiori, non tanto per motivi anatomici, quanto piuttosto perché il chirurgo generale è certamente meno abituato a intervenire sul retro-peritoneo.

Limitatamente ai principali risultati della metanalisi, sebbene è condivisibile il dato del lieve vantaggio di qualità di vita del paziente dopo surrenalectomia retro-peritoneale, più controverso è il commento sulle complicanze intraoperatorie, che nel lavoro di Arezzo risultano pressoché sovrapponibili. Si ritiene infatti che, pur con tale consapevolezza, tutte le condizioni che richiedano una rapida conversione open siano fortemente ostacolate dalla posizione prona.

Sarebbe invece di grande interesse poter effettuare il medesimo confronto nei tumori di diverse dimensioni ed istotipo per comprendere il ruolo di questi indicatori nel selezionare i pazienti.

In conclusione, pur con i limiti di scarsa confrontabilità delle casistiche, il dott Bergamini è d’accordo sulle evidenze emerse dal lavoro di Arezzo circa la sostanziale sovrapponibilità di questi due approcci; tuttavia ritiene che la via retro-peritoneale sia tecnicamente più complessa e da riservare a casi anatomicamente agevoli ed a chirurghi dedicati. D’altra parte in tali casi questa via presenta i vantaggi intuibili per un approccio che non prevede l’apertura del peritoneo.


Commento a cura del Dott. Carlo Bergamini (Chirurgia d’urgenza, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi di Firenze)
Buona visione a tutti.
Prof. Alberto Arezzo, Dott. Emanuele Botteri

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