CODIG



La redazione ha scelto oggi di presentarvi i risultati dello studio CoDIG (Colon destro italian group), promosso da SICE, che si è proposto di studiare le preferenze dei chirurghi italiani nel confezionamento dell’anastomosi ileo-colica in corso di emicolectomia destra laparoscopica e confrontare i risultati della tecnica intracorporea ed extracorporea.

L’emicolectomia destra laparoscopica è considerata, in mani esperte, il gold standard per il trattamento di patologie maligne e benigne del colon destro.

Nel tempo diverse tecniche di confezionamento dell’anastomosi ileo-colica sono state proposte. Ad oggi quella più utilizzata è la LATERO LATERALE sia in chirurgia laparotomica che laparoscopica.

In laparoscopia può essere eseguita sia con tecnica intracorporea che extracorporea

Analizzando la metodica extracorporea possiamo identificare alcuni vantaggi generalmente determinati dal fatto che questa tecnica è mutuata dalla chirurgia open, come tale è ben conosciuta, standardizzata e per tanto sono noti da diverso tempo i risultati in termini di leakage. A questo è associato come vantaggio un basso costo di esecuzione specie nella variante manuale.

Tuttavia diversi studi associano la anastomosi extracorporea a un tempo di ripresa della canalizzazione più lungo, dovuto a una maggiore manipolazione dei mesi e del viscere, che comporta una degenza più duratura. Inoltre sembra associata ad un aumentato rischio di infezioni della laparotomia di servizio e un incremento tasso di laparoceli sulla medesima.

L’anastomosi intracorporea presenta migliori risultati a breve termine e la possibilità di estrarre i pezzi operatori attraverso laparotomie di servizio più piccole. Non dimentichiamoci tuttavia che il tempo per imparare questa tecnica è di sicuro lungo cosi come la sua esecuzione dilata i tempi operatori ed espone il campo addominale a un rischio di contaminazione specie se non si esegue adeguata preparazione colica prima dell’intervento. 

I vantaggi descritti si possono evincere da pochi e ‘low powered’ studi in letteratura dove mancano completamente lavori prospettici comparativi. Il CoDIG si propone quindi di indagare le attuali preferenze dei chirurghi italiani nella scelta di eseguire una anastomosi intra o extracorporea in corso di emicolectomia destra laparoscopica e di valutare il decorso e le complicanze perioperatorie delle due metodiche.

Il CoDIG è uno studio di coorte prospettico osservazionale multicentrico di portata nazionale. È, come precedentemente detto, approvato e promosso da SICE. Ai centri che hanno aderito non è stato chiesto di modificare alcuna delle loro pratiche cliniche in corso. Il periodo di osservazione è stato di 7 mesi da marzo 2018 a settembre dello stesso anno.

Sono stati arruolati pazienti maggiorenni candidati ad emicolectomia destra laparoscopica o robotica. La necessità di un intervento in urgenza e l’obesità erano motivi di esclusione dallo studio.

I dati dei pazienti arruolati venivano inseriti in un database online presente sul sito web SICE. Accanto alle tradizionali caratteristiche anagrafiche, demografiche e di comorbidità chirurgica e medica, agli investigatori veniva richiesto di specificare il tipo di tecnica chirurgica impiegata (laparoscopica o robotica), l’eventuale uso di tecnologie avanzate di visione o ICG e l’impiego di devices ad alta energia. L’attenzione si spostava poi su dettagli tecnici del confezionamento dell’anastomosi e le complicanze intraoperatorie e post operatorie. Nel management del paziente era necessario specificare percorsi di enhance recovery e la somministrazione di antalgici oppiacei. Il paziente veniva quindi seguito ai fini dello studio per un periodo di 30 giorni valutando eventuali nuovi ricoveri entro questo lasso di tempo per condizioni ascrivibili all’intervento stesso.

I dati categorici sono stati espressi come numero totale e percentuali. La comparazione delle variabili categoriche era effettuata mediante Pearson’s chi quadrato test o il test esatto di Fisher. La degenza veniva espressa con mediana ed interquartile. L’analisi statistica prevedeva il test di Mann-Whitney La regressione logistica è stata usata per stimare l’odd ratio con intervallo di confidenza del 95%. Software usato è lo Stata 14.1 SE

L’outcome primario valutava le preferenze dei chirurghi italiani nella scelta di esecuzione di anastomosi intra o extracorporea in corso di emicolectomia destra laparoscopica.

Gli outcomes secondari si concentravano su paramenti postoperatori quali durata della degenza, tempistiche di canalizzazione e ripresa di alimentazione cosi come le complicanze a 30 giorni.

In totale hanno aderito allo studio 85 centri arruolando 1225 pazienti senza sostanziali differenze di genere (51.5% maschi e 48.5% femmine). Il 73% di questi avevano un’età superiore ai 65 anni con un ASA score preoperatorio di 2 o 3 in quasi il 90% dei casi. La patologia maligna era la più comune causa di intervento di emicolectomia destra con l’87% dei casi.

La tabella 2 mostra che la laparoscopia con visualizzazione FullHD è attualmente la tecnologia maggiormente usata per eseguire emicolectomia destra. L’impiego del verde di indocianina non ha ancora raggiunto un’ampia diffusione nei centri essendo stato usato solo nel 10.4% dei casi. Il tasso di conversione è stato di del 5.4%. La maggior parte delle cause era legata alle difficoltà tecniche dovute alla conformazione del paziente o di estesi processi aderenziali. Decisamente più rari i problemi intraoperatori legati a danni vascolari o viscerali per un totale di 5 pazienti su un totale di 66 convertiti.

I dettagli del confezionamento dell’anastomosi sono presentati in tabella 3. L’anastomosi ileocolica latero-laterale isoperistaltica è di gran lunga la più frequente. La sua esecuzione è quasi esclusivamente meccanica se effettuata intracorporea (95% dei casi) mentre il 33% dei chirurghi sceglie di confezionarla ancora manualmente per via extracorporea. La chiusura dell’enterotomia in caso di anastomosi meccanica è più frequentemente manuale, in duplice strato e con suture continue.

Il decorso post operatorio era significativamente migliore in caso di confezionamento di anastomosi intracorporea con più precoce ricanalizzazione e ripresa dell’alimentazione. Inoltre, la degenza era più breve. Questi dati si confermano anche escludendo dall’analisi statistica i pazienti convertiti, con

Altro fattore di confondimento poteva essere l’impiego di protocolli di enhance recovery pertanto si è proceduto ad analisi statistica specifica. Anche in questo caso non si assiste a differenze sostanziali in quanto nel gruppo ‘non ERAS’ si conferma la ridotta degenza in quei pazienti con anastomosi intracorporea e ripresa di alimentazione più precoce. Si viene tuttavia a perdere la significatività statistica nella canalizzazione ai gas.

Il tasso di leakage totale è stato del 2.2% senza differenza statisticamente significative tra anastomosi intra ed extracorporea, stesse conclusioni per le complicanze emorragiche. Il confezionamento di anastomosi con tecnica intracorporea è viceversa associato a un ridotto rischio di sviluppare complicanze postoperatorie lievi o di non svilupparne affatto. 29 Pazienti (2%) hanno avuto un nuovo ricovero entro 30 giorni per problematiche correlate all’intervento.

L’analisi con regressione logistica ha evidenziato che età, sesso, comorbidità, pregressa chirurgia addominale, ASA score, tempo operatorio e perdite ematiche non influenzano la probabilità di sviluppare complicanze post operatorie.

Per quanto concerne il rischio di sanguinamento anastomotico o il leakage non sono influenzati da nessun ulteriore dettagli di esecuzione tecnica quali la direzione (iso o anisoperistaltica), il confezionamento manuale o meccanico o il metodo di chiusura della breccia enterotomica.

Il confezionamento di anastomosi manuale allunga significativamente i tempi di intervento

L’andamento del parametro dolore nel periodo post-operatorio è sovrapponibile. Interessante osservare come l’impiego di farmaci oppiodi neutralizza le differenze di percezione del dolore tra pazienti che hanno avuto anastomosi eseguita con tecnica intra rispetto a quelli con tecnica extracorporea. Non somministrando questo tipo di antalgici si evidenzia una significativa differenza già a partire dalle prime sei ore post operatorie.


Commento a cura del Prof. Gabriele Anania (Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara)

Buona visione a tutti.

Prof. Alberto Arezzo, Dott. Emanuele Botteri

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