Consensus conference trattamento diverticoliti acute


 


 

La redazione ha scelto oggi di presentare i risultati della consensus conference tenutasi nel 2018 sul trattamento delle diverticoliti acute. Il lavoro è stato inoltre recentemente pubblicato sulla rivista scientifica Surgical Endoscopy.

Lo scopo principale di questo ‘brain storming’ tra EAES (European Association for Endoscopic Surgery) e SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) è quello di formare un gruppo di raccomandazioni Evidence Based aggiornate sul trattamento delle diverticoliti acute. Il metodo utilizzato ha permesso di coinvolgere il massimo delle conoscenze di entrambi i gruppi per giungere a degli ‘statement’ che possano avere applicazioni nella quotidiana pratica clinica.

Sono stati identificati sei ‘Main topics’: epidemiologia e storia naturale della malattia, la diagnosi e le modalità di classificazione, il trattamento delle diverticoliti acute complicate e non, le opzioni chirurgiche in urgenza e le indicazioni per la chirurgia elettiva.

Due ricercatori incaricati dalle società hanno provveduto alla ricerca bibliografica sui principali database disponibili on line PubMed, Embase e CENTRAL. Gli studi che potevano venire inclusi erano Systematic Review, RCTs, Cohort studies e Case Series. Le quereis per la ricerca prevedevano l’arruolamento di almeno 10 pazienti, l’anno di pubblicazione che doveva essere successivo al 1998 e infine veniva considerata solo la patologia diverticolare a carico del colon di sinistra.

Statements e raccomandazioni venivano formulate per ogni quesito di ciascuno dei 6 main topics identificati basandosi sulla revisione della letteratura.

Per raggiungere l’accordo tra i vari esperti è stato impiegato il metodo Delphi.

Statement e raccomandazioni venivano quindi approvati se si raggiungeva un accordo maggiore del 70%.

La ‘strenght’ delle raccomandazioni era espressa con i criteri GRADE

Per raggiungere un ampio consenso e l’implementazione ottimale nella pratica clinica ogni statement e ogni raccomandazione sono stati posti alla valutazione anonima di ogni membro di entrambe le società tramite una membership survey.

A ciascuno veniva chiesto se era d’accordo con lo statement esprimendo un SI o un NO e se la raccomandazione poteva modificare la loro pratica clinica se non fosse già impiegata.

L’approvazione dello statement avveniva se si raggiungeva un numero di SI> del 70%

Medesima valutazione veniva riservata alle raccomandazioni che dovevano già essere realtà clinica o essere in grado di modificare l’atteggiamento clinico dell’intervistato in più del 70% delle risposte.

Se questa soglia non veniva raggiunta erano previsti due nuovi voti ‘live’ durante SAGES Annual Meeting tenutosi a Seattle il 12 aprile 2018 e EAES Annual Congress tenutasi a Londra il 1 Giugno 2018 in occasione della sessione ‘Diverticulitis Consensus Conference’. Anche in questa occasione la soglia era fissata nel 70% di approvazioni.

Complessivamente sono stati trovati 570 articoli. Dallo studio dei quasi sono emersi 51 statement e 41 raccomandazioni. Più di 1000 sono i soci delle società che hanno partecipato attivamente alla survey. Solo 1 raccomandazione non ha trovato accordo dopo questa fase e 5 non sono ancora considerate valide da poter essere in grado di modificare un atteggiamento clinico.

Passiamo ora all’analisi degli statement e delle raccomandazioni. Il primo topic era focalizzato sull’epidemiologia della diverticolite acuta. Il primo quesito si concentrava sulla prevalenza e incidenza delle diverticoliti acute nel colon sinistro. Con un moderato livello di evidenza osserviamo che il tasso di diverticoliti acute è in aumento e che il maggior incremento si ha nei pazienti maschi under 40 mentre tra gli over 50 sono maggiormente le donne ad essere colpite. La natura ambientale della patologia è evidenziata dal terzo statement che mostra l’incremento del tasso di diverticoliti acute in quei pazienti che si spostano da regioni a bassa prevalenza a quelli ad alta prevalenza. I mesi estivi sono infine i più a rischio di sviluppare diverticoliti acute.

Il secondo quesito valutava la presenza dei fattori di rischio per lo sviluppo delle diverticoliti acute. Globalmente con livelli di evidenza bassi e moderati si può affermare che FANS corticosteroidi, oppiacei fumo e aumentato rapporto del grasso viscerale / grasso sottocutaneo sono fattori predisponenti ad avere episodi di acuzie in pazienti portatori di malattia diverticolare mentre calcio antagonisti statine e attività fisica sembrerebbero essere fattori protettivi.

Per quanto concerne le classificazioni cliniche ne son state proposte numerose in letteratura senza evidenzia di una chiara superiorità di una su altre, tuttavia lo score di Hinchey si è rivelato di gran lunga quello più utilizzato in campo di pubblicazioni scientifiche.

La diagnosi di diverticolite nasce a livello clinico con dolore in fossa iliaca sinistra e contrattura di difesa in assenza di vomito da qua scaturisce la raccomandazione di eseguire una accurata anamnesi ed esame in tutti i pazienti con sospetto di malattia diverticolare acuta

Decisamente più controverso è stato il ruolo della PCR nell’inquadramento diagnostico. Di fatto gli statements gli riconoscono un valore diagnostico e prognostico in quei pazienti sospetti per avere malattia diverticolare acuta. Tuttavia il suo uso nella pratica clinica non è ancora largo con resistenze alla sua definitiva e permanente implementazione. Ne è riprova il fatto che queste raccomandazioni hanno raggiunto un consenso definitivo solo al voto live nei due congressi SAFES e EAES. La tac viceversa si conferma modalità di imaging gold standard in caso di sospetto di malattia diverticolare acuta.

Il terzo topic riguarda le diverticoliti acute non complicate. Si evidenzia l’età come principale e riconosciuto fattore di rischio per la recidiva quindi si raccomanda fortemente l’attività di counselling per i pazienti di età inferiore a 50 anni. La diverticolite se non complicata e in presenza di sintomi moderati può essere trattata ambulatorialmente.

Altro tema dibattuto è se la terapia antibiotica è sempre cardine del trattamento delle diverticoliti acute non complicate. Ovviamente questo approccio richiede una specifica selezione dei pazienti che devono essere immunocompetenti e aderenti a uno stretto follow up clinico. Nonostante questi vincoli la raccomandazione di eseguire un tentativo di sola terapia sintomatica in questi pazienti non ha mai superato la soglia del 70% né nella membership survey ne nella seconda votazione. I più restii a intraprendere questa possibilità sono stati proprio i membri SAGES che hanno affermato di proporre questa strategia clinica o di poter modificare la propria condotta in solo il 46% dei casi.

Con alti livelli di evidenza non si raccomanda l’uso della mesalazina dopo trattamento efficace per diverticolite acuta non complicata. Questo farmaco si è difatti dimostrato inefficace a prevenire le recidive.

Il rischio di neoplasia maligna del colon o di adenomi di alto grado sembra maggiormente correlato al profilo di rischio individuale piuttosto che all’episodio stesso. Non si raccomanda quindi l’uso estensivo di studi endoscopici in soggetti a basso profilo di rischio. Anche in questo caso è stata necessaria una seconda votazione per giungere a un accordo sulla raccomandazione. A dimostrazione dell’attuale esteso impego di colonscopia dopo la guarigione dall’acuzie risiede il non raggiungimento della soglia del 70% nella possibilità di modificare l’atteggiamento clinico.

Entriamo ora nel quarto topic che vede protagonista le diverticoliti acute complicate. Il primo quesito risponde implicitamente alla domanda se ogni diverticolite acuta complicata è suscettibile di trattamento chirurgico d’urgenza. La risposta è no; ci sono almeno due strade altrettanto valide che sono la sola terapia antibiotica, che può essere riservata nei casi di ascesso addominale inferiore ai 4 cm. Altra possibilità qualora tecnicamente fattibile e eseguita da personale esperto è il drenaggio della raccolta per via percutanea.

Sempre riguardo al drenaggio percutaneo si dimostra efficace nel 80% dei casi se inferiori ai 4 cm rendendolo raccomandabile sebbene con bassi livelli di evidenza e di forza. Anche l’aria libera intraddominale se confinata nelle vicinanze dell’area interessata da malattia diverticolare trova giovamento nella terapia medica in condizioni di pazienti stabili.

Molti studi di buona qualità sono stati condotti nei pazienti con peritonite purulenta diffusa (Hinchey 3) trattati con lavaggio e drenaggio del cavo addominale laparoscopico. Questo porta un livello di evidenza alto alla raccomandazione che esso rappresenti una valida scelta terapeutica. Tuttavia l’alto tasso di morbilità e l’assenza di protocolli diffusi e condivisi riguardanti la tecnica di esecuzione, fa si che il paziente debba essere strettamente monitorizzato nella fase post operatoria. Anche questa raccomandazione ha dovuto essere sottoposta a una vidimazione per seconda votazione live.

Si raccomanda fortemente la terapia chirurgica d’urgenza nei pazienti a basso Hinchey solo in caso di scadimento delle condizioni generali o in quei rari casi di fallimento delle terapie conservative. Discorsp opposto va fatto invece per i punteggi Hincey 3-4.

Il tasso di recidiva di diverticolite acuta dopo episodio complicato con score di Hinchey 1-2 tattai con successo con terapia medica è basso pertanto l’intervento in tempi differiti proposto non deve avere il solo intento di evitarne un’ulteriore recidiva.

Esistono gruppi di pazienti che possono discostarsi da quanto appena detto: gli immunodepressi e i diabetici. Nei primi è raccomandata una chirurgia resettiva precoce, atteggiamento peraltro molto condiviso nella membership survey. I secondi sebbene più soggetti ad avere episodi di acuzie complicata, hanno le medesime probabilità dei soggetti non diabetici di giovarsi del trattamento conservativo.

Il topic della chirurgia d’urgenza si apre con la raccomandazione di eseguire interventi in urgenza per pazienti classificati come Hinchey 3 e 4.

Addentrandoci nei dettagli tecnici si raccomanda l’uso anche in urgenza della laparoscopia se eseguita da chirurghi con adeguata expertise.

Proseguendo con statement e raccomandazioni di tipo tecnico si può affermare che in urgenza a dettare la strategia c’è la condizione clinica e la stabilità emodinamica del malato.

Nella fattispecie nei malati emodinamicamente stabile si può scegliere di eseguire un intervento resettivo, anastomosi in tempo unico con eventuale deviazione prossimale di protezione. Questa opzione ha la stessa mortalità ma di sicuro minori morbilità e tasso di persistenza di stomia a 12 mesi rispetto all’intervento di Hartmann. Quest’ultimo sarebbe infatti da riservare a quei pazienti con instabilità emodinamica qual ora le condizioni non siano talmente gravi da imporre una ‘damage control surgery’.

Non ci sono ragioni in regime di urgenza per estendere la resezione oltre il segmento interessato dalla malattia diverticolare senza peraltro necessità di mobilizzare la flessura splenica.

La chirurgia in urgenza generalmente ha un aumentato tasso di mortalità e morbilità perioperatoria se comparato con la chirurgia d’elezione.

Particolare attenzione va riservata ai trattamenti in urgenza in particolari gruppi di pazienti fragili quali anziani ed immunodepressi.

Indubbiamente la laparoscopia è il territorio della chirurgia d’elezione. Fornisce difatti riduzione di ospedalizzazione e morbilità peroperatorie se paragonate alla chirurgia open. Con alti livelli di evidenza è quindi raccomandata.

Ulteriore raccomandazione è quella di aspettare almeno 6 settimane dall’evento acuto in quanto intervenendo precocemente le condizioni locali potrebbero rendere difficoltosa l’opzione laparoscopica aumentandone in tasso di conversione.

Nessuna necessità di estensivo uso di stent ureterali da posizionare preoperatoriamente, il loro posizionamento dovrebbe essere individualizzato caso per caso. La preparazione intestinale meccanica è raccomandata.

Nessuna necessità si evince di eseguire high ligation dell’IMA. In elezione inoltre sarebbe mandatorio effettuare sempre l’anastomosi in tempo unico

Come per l’urgenza non esiste un livello ottimale di resezione prossimale e di complessiva mobilizzazione colica. La sezione prossimale deve essere in area macroscopicamente indenne da infiammazione mentre la mobilizzazione del viscere deve essere adeguata per permettere un confezionamento di anastomosi tension free. La sezione distale per ridurre il rischio di recidiva deve essere portata sotto la giunzione rettosigmoidea.

L’esperienza del chirurgo guiderà la scelta di confezionare anastomosi manuale o meccanica, la tenuta di quest’ultima poi dovrà sempre essere valutata con test pneumatico. L’abitudine individuale e l’aderenza a protocolli di enhance recovery condurrà al posizionamento di drenaggio addominale o meno.

Le complicanze variano in chirurgia elettiva per malattia diverticolare dal 5% al 38%.

Operare un malato in elezione lo predispone ad avere risultati funzionali e di qualità di vita migliori rispetto a quelli trattati conservativamente. L’ultimo statement riprende il concetto dei vantaggi della chirurgia laparoscopica in elezione per questo è ulteriormente raccomandata.

In complesso questa Consensus conference ha prodotto 51 statements e 41 raccomandazioni.

La survey on line è stata molto partecipata (più di 1000 risposte) cosi come

le audizioni durante i congressi SAGES e EAES (300 membri)

La maggior parte delle raccomandazioni hanno raggiunto da subito consenso
Le raccomandazioni sono inoltre state accettate da chi ancora non le ha nel proprio bagaglio clinico.

Rimangono alcune aree di disaccordo sul workup d’accettazione in reparto di chirurgia del malato (PCR e CT) e sul ruolo dell’endoscopia alla risoluzione di un quadro di diverticolite non complicata.<
A livello interventistico interessante è stato il cambio di atteggiamento riguardo all’uso del lavaggio laparoscopico nelle diverticoliti complicate H3.

Al presidente dott Ferdinando Agresta, abbiamo chiesto di commentare il lavoro appena recensito, al quale ha partecipato in qualità di expert member per EAES.

Egli argomenta che non è facile giudicare in maniera obbiettiva una Consensus Conference sulla patologia diverticolare acuta avendone fatto parte. Ma vi sono dei dati assolutamente oggettivi della stessa che superano facilmente un evetuale bias …d’interesse!  Sicuramente il primo è proprio l’internazionalità di questo lavoro. E’ la prima volta che due realtà così diverse come quella americana e quella europea si uniscono per scrivere, nero su bianco, delle raccomandazioni su un argomento di così ampio interesse, che possano essere universalmente accettabili, considerando proprio la diversità culturale e sociale dei due mondi. E questo lo si è fatto rispettando quei ben precisi dettami metodologici che prevedono, ultimo non ultimo, che una raccomandazione sia non solo accettata perché “evidente” ma anche accettata perché “contestualizzatile”. Non stupisce quindi la diversità di accettazione della raccomandazione tra Europei ed Americani sulla terapia antibiotica in pazienti   non complicati ed immunocompetenti. Anche in quella sul non uso estensivo della colonscopia post episodio acuto, abbiamo trovato i colleghi Americani restii ad accettare una strada comune soprattutto per problematiche medico legali.  È poi da apprezzare lo sforzo di cercare di mettere un po’ di giusto ordine sull’algoritmo diagnostico/terapeutico nei soggetti complicati. Si ribadisce il doveroso e giusto ruolo della radiologia interventistica nel drenaggio degli accessi e si scrive chiaramente il come e quando operare i soggetti con patologia complicata. Per il come viene ribadito a chiare lettere  il valore dell’approccio laparoscopico , sia esso solo per lavaggio o anche per eventuale resezioni  e sul quando, soprattutto  in elezione, dove la chirurgia non deve essere offerta solo per evitare ulteriori ricadute, ma davvero “tailored” per ciascun singolo e specifico paziente.

La contestualizzazione: questo è il valore di una consensus/linea guida. E non si può quindi leggere e meditare questa consensus se non consideriamo i nostri “dati”.

In quest’ottica allora è un must leggere insieme la pubblicazione ‘IPOD study’   di  Sartelli, Binda , Brandara e collaboratori sul Management delle diverticoliti acute del colon sinistro nei reparti chirurgicii italiani. Pubblicata nel 2017 sul World Journal of Surgery. Ci dovrebbe aiutare a meditare il ricorso nel 90% dei casi a terapia antibiotica forse non sempre giustificata; così come all’utilizzo soltanto in meno dell’8% dei candidabili ad un drenaggio percutaneo. Ma lascia ancora più sbalordito come l’intervento di Hartmann sia ancora quello maggiormente utilizzato con percentuali troppo elevate ma, soprattutto, anche in casi non complicati.  Leggiamo con attenzione quindi questa Consensus e facciamola nostra. Non tutto è perfetto, ma sicuramente perfettibile. Questa pubblicazione come purtroppo la maggioranza manca ancora di una cosa: si ricorre spesso alla   parola esperto senza cercare di darne una definizione, magari un tentativo. Puoi e devi fare se sei esperto e se hai l’esperienza. Giusto! Ma cosa definisce un’esperienza? Numeri? Volumi? Altro?. Anche qui forse, se mai si fosse affrontato questo argomento nel tentativo di darne una definizione/raccomandazione, la contestualizzatile differenza tra i due continenti sarebbe stata presente.


Commento a cura del Dott. Ferdinando Agresta (Ospedale Santa Maria Regina degli Angeli, Adria (Ro))
Buona visione a tutti.
Prof. Alberto Arezzo, Dott. Emanuele Botteri

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