Controllo endoscopico di anastomosi in corso di chirurgia per cancro gastrico


 


La redazione ha scelto oggi di presentarvi il lavoro di Park sulla sicurezza ed efficacia dei controlli endoscopici in corso di gastrectomie per cancro gastrico pubblicato su Surgical Endoscopy a dicembre 2019.

 

Il cancro gastrico è, ad oggi, uno dei tumori più comuni al mondo.

L’incidenza mondiale è diminuita drasticamente negli ultimi decenni (in parte dopo la scoperta dell fattore di rischio rappresentato dall’infezione da H. Pylori).

Tuttavia rimane ancora una patologia mortale, sebbene anche la mortalità sia in diminuzione.

La chirurgia è, ad oggi, il trattamento principale di questa patologia per tutti gli stadi.

 

La gastrectomia (totale, subtotale, distale, prossimale) è il trattamento principale del cancro gastrico.

La gastrectomia è un intervento che si associa a numerose complicanze precoci e tardive, con una morbilità nel range del 10-30%.

In particolare, le complicanze di maggior timore per il chirurgo sono quelle riguardanti l’anastomosi, che spesso sono complicanze precoci.

 

Le complicanze anastomotiche precoci potenzialmente correggibili con l’ausilio dell’endoscopia intraoperatoria sono: la deiscenza anastomotica che può determinare mortalita perioperatoria sino al 30%, il sanguinamento e la stenosi della rima di sutura.

 

L’endoscopia intraoperatoria ha già un ruolo nella chirurgia colorettale, ma anche nel bypass gastrico laparoscopico e nella sleeve gastrectomy per controllare la riuscita dell’anastomosi.

Non è ancora sdoganata nel campo della chirurgia oncologica dello stomaco.

Opinione diffusa è che possa determinare rischio di ceduta della rima di sutura anastomotica durante l’esecuzione.

 

I Vantaggi dell’endoscopia intraoperatoria sono:

  • La visualizzazione dell’intera linea di sutura dell’anastomosi
  • L’adeguata insufflazione d’aria per la prova pneumatica
  • La verifica del calibro
  • E infine la possibilità di azione immediata in caso di riscontro di complicanza

 

 

La domanda a cui questo studio si propone di rispondere è se può l’endoscopia intraoperatoria essere sicura ed efficace nell’individuazione e gestione delle complicanze precoci dell’anastomosi nella gastrectomia per cancro?

 

Lo studio di Parks è uno studio retrospettico che confronta il tasso di complicazioni dopo gastrectomia per cancro gastrico in 319 pazienti che sono stati trattati con gastrectomia + gastroscopia post-anastomotica durante l’intervento (PAIOE group: Post Anastomosis Intra Operative Endoscopy) confrontati con 270 pazienti trattati con gastrectomia standard.

Il braccio da valutare era composto da 319 pazienti arruolati tra gennaio 2015 e dicembre 2016 nei quali in corso di gastrectomia per cancro gastrico si è eseguita endoscopia intraoperatoria. Il gruppo di controllo era composto di 270 pazienti di corte storica estrapolati tra gennaio 2013 e dicembre 2014.

 

I criteri di inclusione erano gli interventi di gastrectomia eseguita per cancro gastrico primario.

I criteri di esclusione erano il trattamento con chemioterapia neoadiuvante, l’anamnesi positiva di altra patologia neoplastica e le recidive di K gastrico.

 

Le caratteristiche di base dei due gruppi non presentavano differenze statisticamente significative.

Le patologie trattate prevalentemente erano EGC che richiedevano gastrectomia distale. La ricostruzione della continuità intestinale era secondo billroth (in particolar modo II) per gastrectomia distale e Roux en Y con esofago-digiuno anastomosi per gastrectomie totali.

 

Il tasso di complicanze precoci dell’anastomosi nel loro complesso (deiscenza, sanguinamento, stenosi) risulta significativamente minore (p< 0.01) nel gruppo PAIOE con il 3.4% vs 8.9%.

 

Prese singolarmente le complicanze non confermano la differenza in termini statistici nonostante i numeri assoluti degli eventi sia inferiore nel gruppo PAIOE.

 

Lo studio non ha riscontrato differenze nell’insieme delle complicanze generali e severe (secondo la classificazione Clavien-Dindo grado III o maggiore) nel gruppo PAIOE e nel gruppo dei controlli.

 

Allo stesso modo, non ha riscontrato differenze significative per quanto riguarda le seguenti complicanze: formazione di raccolte, sanguinamenti intra-addominali,

ileo postoperatorio, tasso di reinterventi e mortalità

 

I pazienti in cui l’esame endoscopico ha riscontrato problematiche anastomotiche sono stati 26 per un totale di 31 eventi. In tutti i casi è stato possibile eseguire tentativo di riparazione del difetto riscontrato. In 13 casi si è resa necessario un rinforzo della sutura, in altri 13 una emostasi endoscopica mentre in solo due casi si è scelto di rifare l’anastomosi. Nonostante le riparazioni eseguite in sede di primo intervento tre malati hanno comunque sviluppato fistola post-operatoria.

 

In nessun caso (n=319) si è verificato un danno dell’anastomosi dovuto all’esecuzione di endoscopia intraoperaoria.

Deve però essere eseguita con una serie di accorgimenti:

– Assicurare che il tubo endotracheale non venga sposizionato dal gastroscopio

– Evitare un’eccessiva insufflazione e distensione della rima anastomotica da poco confezionata, per non metterla in tensione.

 

Lo studio conclude sostenendo che la PAIOE sia un approccio sicuro ed efficace per valutare la stabilità e la tenuta dell’anastomosi esofago/gastrointestinale dopo gastrectomia per cancro gastrico.

Può prevenire complicanze precoci, evitando un reintervento, essendo diagnostica ed al tempo stesso terapeutica (emostasi endoscopica).

Necessario però avere la disponibilità di un gastroscopio in sala operatoria.

Lo studio non ha stratificato le complicanze a seconda del tipo di intervento effettuato (es open o laparoscopico, totale o subtotale).

 

 

Poter individuare precocemente un’instabilità dell’anastomosi permette al chirurgo di intervenire immediatamente o di modificare la strategia.

Data l’alta morbidità associata con la deiscenza dell’anastomosi, la PAIOE sembra essere un metodo efficace per ridurne la probabilità.

Lo studio auspica quindi all’introduzione routinaria dell’endoscopia post-anastomotica intra-operatoria dopo gastrectomia, per la prevenzione delle complicanze precoci dellìanastomosi.

 

 

Abbiamo chiesto un parere sul lavoro al Prof. Baiocchi coordinatore regionale SICE per la Lombardia.

 

Park e colleghi propongono uno studio non randomizzato retrospettivo con corte di controllo storica sull’uso dell’endoscopia intraoperatoria di controllo dopo esecuzione di gastro-digiuno o esofago-digiuno anastomosi in corso di gastrectomia radicale per tumore. Questo topic è di grande rilevanza specialmente nel mondo occidentale. I bassi volumi di molti centri che eseguono intervento per cancro gastrico e le caratteristiche specifiche dei malati occidentali a BMI medio più elevato e con frequenti comorbidità comportano una percentuale di complicanze severe (Dindo Clavien > 2) del 35-40% e una mortalità del 5-7%. Questi dati sono peggiori comparati con i risultati dei centri orientali che riportano livelli di morbilità severi del 10.2% e mortalità di 0,016%. Uno studio retrospettivo dell’European Chapter of the International Gastric Cancer Association dimostra che l’incidenza ei leak anastomotici è circa del 10% con un failure-to-rescue rate del 30%.

Nel lavoro di Park e colleghi l’incidenza dei leak anastomotici è stata del 5,5% nel gruppo di controllo e ridotta al 2,5% nel gruppo sperimentale. Inoltre anche altre complicanze anastomotiche quali emorragie e stenosi sono state minori. 3,4% del gruppo sperimentale vs 8,9 % del gruppo di controllo con dato che raggiungeva la significatività statistica. L’uso della endoscopia intraoperatoria ci consente di evidenziare e correggere immediatamente una anomalia nel 9,7% dei casi senza aggiungere altre complicanze collegate alla procedura. Questa ipotesi è in accordo a quanto si è già ampiamente testato nella chirurgia del cancro colo-rettale pertanto il messaggio ha un razionale e potenzialmente practice-changing.

 

Lo studio ha comunque alcune limitazioni:

  • i Pazienti sottoposti a trattamento neoadiuvante (standard nei paesi occidentali) sono stati esclusi cosi come i pazienti operati per recidiva di cancro gastrico sul moncone. Questi pazienti, che rappresentano una cospicua percentuale dei casi, ricevono una gastro digiuno anastomosi con elevato rischio di leak pertanto proprio in loro il controllo endoscopico potrebbe trovare utilità.
  • La percentuale di esofago-gastro anastomosi, che notoriamente è ad elevato rischio di complicanza, è bassa (24,4%)
  • Il fatto che alcuni pazienti nonostante il controllo endoscopico negativo sviluppino complicanze (emorragia o stenosi) e che alcuni che nonostante dei ‘positive finding’ sviluppino in seguito fistola potrebbe dimostrare che il controllo endoscopico (con endoscopia standard) non protegge completamente dall’avere complicanze post operatorie.
  • La percentuale di leak sviluppata nelle anastomosi esofago-digiunale e gastro-digiunale non è riportata. Dati da pratica clinica quotidiana l’anastomosi gastro-digiunale è a basso rischio di leak mentre la gastro-digiuno anastomosi rimane un intervento difficile con alta possibilità di technical failure.

La maggior limitazione di questo studio è la sua natura retrospettiva con diversi periodi presi in considerazione senza considerare il fisiologico ‘improvement’ delle tecniche chirurgiche nel tempo e la conseguente riduzione della morbilità postoperatoria. Questo in parte spiega la riduzione del 10% del tempo chirurgico nonostante l’introduzione del controllo endoscopico nel gruppo sperimentale di questo studio. Ulteriori studi randomizzati prospettici sono necessari per confermare il risultato che il controllo endoscopico intraoperatorio è utile nel ridurre le complicanze anastomotiche.

 

  1. Baiocchi GL, Giacopuzzi S, Marrelli D, Reim D, Piessen G, Matos da Costa P, Reynolds JV, Meyer HJ, Morgagni P, Gockel I, Lara Santos L, Jensen LS, Murphy T, Preston SR, Ter-Ovanesov M, Fumagalli Romario U, Degiuli M, Kielan W, Mönig S, Kołodziejczyk P, Polkowski W, Hardwick R, Pera M, Johansson J, Schneider PM, de Steur WO, Gisbertz SS, Hartgrink H, van Sandick JW, Portolani N, Hölscher AH, Botticini M, Roviello F, Mariette C, Allum W, De Manzoni G. International consensus on a complications list after gastrectomy for cancer. Gastric Cancer. 2019 Jan;22(1):172-189. doi: 10.1007/s10120-018-0839-5. Epub 2018 May 30.

 

  1. De Manzoni G, Marrelli D, Baiocchi GL, Morgagni P, Saragoni L, Degiuli M, Donini A, Fumagalli U, Mazzei MA, Pacelli F, Tomezzoli A, Berselli M, Catalano F, Di Leo A, Framarini M, Giacopuzzi S, Graziosi L, Marchet A, Marini M, Milandri C, Mura G, Orsenigo E, Quagliuolo V, Rausei S, Ricci R, Rosa F, Roviello G, Sansonetti A, Sgroi G, Tiberio GA, Verlato G, Vindigni C, Rosati R, Roviello F. The Italian Research Group for Gastric Cancer (GIRCG) guidelines for gastric cancer staging and treatment: 2015. Gastric Cancer. 2017 Jan;20(1):20-30. doi: 10.1007/s10120-016-0615-3. Epub 2016 Jun 2.

 

  1. Baiocchi GL, Giacopuzzi S, Marrelli D, Bencivenga M, Morgagni P, Rosa F, Berselli M, Orsenigo E, Cananzi F, Tiberio G, Rausei S, Cozzaglio L, Degiuli M, Di Leo A, Fumagalli U, Portolani N, Rosati R, Roviello F, De Manzoni G; Italian Research Group for Gastric Cancer (GIRCG). Complications after gastrectomy for cancer: Italian perspective. Updates Surg. 2017 Sep;69(3):285-288. doi: 10.1007/s13304-017-0478-0. Epub 2017 Jul 14.

 

 


Commento a cura di: Dott. Emanuele Botteri (Chirurgia Generale, ASST Spedali Civili di Brescia, Presidio Ospedaliero di Montichiari (BS)), Prof. Gianluca Baiocchi (Chirurgia Generale 3, ASST Spedali Civili di Brescia, Presidio Ospedaliero di Brescia), Dott.ssa Michela Caprioli (Chirurgia Generale 3, ASST Spedali Civili di Brescia, Presidio Ospedaliero di Brescia)

Buona visione a tutti.
Prof. Alberto Arezzo, Dott. Emanuele Botteri

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