Diverticoli, malattia diverticolare e diverticolite


A cura del Prof. Gabriele Anania (g.anania@unife.it)
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina Sperimentale
Università degli studi di Ferrara


Di cosa stiamo parlando?

La Diverticolosi colica è un’alterazione anatomica che interessa la parete del colon, frequentemente diagnosticata durante l’esecuzione di esami strumentali, quali la colonscopia. (1)

Si tratta di un’alterazione strutturale  caratterizzata dalla presenza di “sacchetti/tasche” che prendono il nome di ” diverticoli”; costituiti dall’erniazione degli strati più interni della parete colica  attraverso delle aree di maggior debolezza dello strato muscolare (“pseudodiverticoli”) (2)

Questo tipo di diverticoli interessano particolarmente la parete del colon sinistro.

La reale prevalenza della diverticolosi sinistra non è nota.  Nei Paesi Industrializzati è in crescente prevalenza, sopratutto a causa della maggiore aspettativa di vita della popolazione.

In Europa ha una prevalenza che arriva al 5% nei soggetti di età inferiore ai 40 anni , per raggiungere più del 65 % nei soggetti dai 65 anni in su e costituisce una sempre più frequente causa di ospedalizzazione. (3)

La diverticolosi che interessa il colon destro è caratterizzata da diverticoli “veri”, in cui si assiste all’erniazione di tutti gli strati della parete colica (2)

Tuttavia quest’ultima è meno frequente nei Paesi Occidentali, mentre sembra essere più comune nei soggetti di razza Asiatica. (4)

Il termine malattia diverticolare include diverse entità patologiche che spaziano dalla diverticolosi alla diverticolite.

La sola presenza di diverticoli a livelli colico è definito diverticolosi, nella maggior parte della popolazione restano asintomatici e il loro rilievo risulta casuale durante colonscopia o altre metodiche diagnostiche. (1)

Circa il 20% dei pazienti sviluppano sintomatologia (5).

In caso di presenza di sintomi addominali quali dolore e meteorismo, in assenza di altre condizioni patologiche, si parla di Malattia Diverticolare Sintomatica Non Complicata (SUDD, Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease) (6).

La Diverticolite Acuta ( AD) è caratterizza, invece, dalla presenza di dolore addominale severo e prolungato, febbre ed alterazione degli esami ematochimici (leucocitosi neutrofila e rialzo della PCR) fino alla possibilità di sviluppare complicanze quali ascessi, perforazioni e peritonite (7).

Una piccola percentuale di pazienti può sviluppare una colite segmentale associata alla diverticolosi (SCAD, Segmental Colitis Associated with Diverticulosis) .

L’eterogeneità di questi quadri clinici si ripercuote nella pratica clinica in altrettanti diversi approcci farmacologici o chirurgici. (6)

Come si fa diagnosi?

La colonscopia e la colon-TC sono ormai considerate le migliori metodiche di prima linea per confermare o escludere la presenza di diverticoli. (6)

La scelta tra le due tecniche di imaging dipende dall’età del paziente, dai fattori di rischio associati a condizioni patologiche e dalla preferenza personale del paziente.

La colonscopia è attualmente la metodica consigliata per la gestione della malattia diverticolare, dal sanguinamento alla diagnosi differenziale con le IBD (malattie infiammatorie intestinale. ndr) o il cancro colorettale. (8)

La colon-TC può fornire una visione equilibrata del quadro patologico, incorporando l’analisi visiva con analisi quantitativa utilizzando un punteggio di gravità della malattia diverticolare, basato su criteri radiologici; questo può potenzialmente influenzare il processo decisionale terapeutico. (9)
Tale procedure è fortemente raccomandata nei casi in cui la colonscopia è incompleta, fallita o è irrealizzabile, ma è controindicata in condizioni addominali acute, come la diverticolite acuta, a causa dell’alto rischio di complicanze (per es. perforazioni) . (10)

La sola tomografia computerizzata addominale (CT) svolge un ruolo importante nella diagnosi di diverticolosi, ma è particolarmente utile nella diagnosi di diverticolite acuta.(11)
Inoltre, una TAC è in grado di distinguere tra un’infiammazione diverticolare acuta senza stenosi e / o fistole e / o ascessi e diverticolite complicata (infiammazione diverticolare acuta con stenosi e / o fistole e / o ascessi).

 

Prima dell’avvio di queste metodiche radiologiche più sofisticate, l’RX con bario era considerato lo strumento migliore per diagnosticare la malattia diverticolare, poichè permette di studiare l’intera cornice colica ed evidenzia eventuali alterazioni di parete ( es. stenosi). Tuttavia a causa delle tempistiche di esame, della spesso scarsa compliance del paziente,dell’esposizione (seppur minima) a rischio radiologico e delle complicanze legate alla procedura, il suo utilizzo dovrebbe essere considerato, ad oggi, solo in caso di mancanta disponibilità di altre metodiche precedentemente descritte. (12)

La malattia diverticolare sintomatica non complicata (SUDD) è diagnosticata clinicamente sulla base della presenza di sintomi addominali ricorrenti, come dolore addominale e gonfiore e spesso si rende difficile la diagnosi differenziale con la malattia funzionale intestinale (13).

La diverticolite acuta si caratterizza dalla presenza di dolore addominale severo e prolungato, febbre e leucocitosi fino a complicarsi con ascessi, perforazioni e peritonite (3). L’ecografia, se eseguita da un operatore esperto, è un buon strumento di prima linea per identificare la diverticolite acuta e le sue complicazioni addominali.

I segni più frequenti sono l’ispessimento della parete del viscere, i rapporti con il grasso mesenterico, i vasi, gli organi adiacenti e i versamenti addominali e gli ascessi.

In caso di reperti dubbi, è necessaria una TC addominale con mezzo di contrasto che ha maggiore sensibilità e consente l’esclusione di altre patologie e di evidenziare la presenza di complicanze associate alla malattia diverticolare (6)

 

Quale trattamento?

Le linee guida nazionali e internazionali e le “consensus conference” hanno fornito consigli terapeutici per i pazienti con malattia diverticolare.(14)

Tuttavia, tali consigli sono spesso in conflitto tra loro; in questa pagina che vuol essere solo d’informazione, ci limiteremo ad elencare in breve le possibili alternative terapeutiche.

 

Per la diverticolosi colica ASINTOMATICA  non vi è alcuna evidenza per un trattamento farmacologico ma la sola raccomandazione di introdurre un adeguato apporto di fibre con la dieta per ridurre il rischio di diverticolosi sintomatica. (15)

Nel caso di una malattia diverticolare sintomatica non complicata (SUDD), il solo incremento di fibre nella dieta (in particolar modo la metilcellulosa), secondo alcuni autori, ha portato alla riduzione del dolore addominale e della stipsi. (6)

La Rifaximina, antibiotico topico, in associazione con fibre è un’efficace trattamento nella SUDD per le sue caratteristiche di antibiotico ad ampio spettro d’azione che agisce riducendo la produzione di idrogeno e altri gas intestinali responsabili della sintomatologia. (15)

Ulteriori strategie terapeutiche nei confronti della SUDD riguardano l’uso dei probiotici e degli antinfiammatori, quali la Mesalazina.

L’utilizzo dei probiotici nella riduzione dei sintomi è giustificata dall’ipotesi per cui la malattia diverticolare sia la conseguenza di un’alterata motilità intestinale provocata dall’alterazione microbiotica intestinale, la quale, danneggiando le funzioni della barriera mucosale, induce una risposta infiammatoria a basso grado e localizzata, che porta alle microperforazioni e alla diverticolite acuta (15)

 

Attualmente, in letteratura non vi sono sufficienti evidenze a supporto della riduzione dei sintomi con i soli trattamenti probiotici; gli studi finora condotti sono sempre stati effettuati somministrandoli in combinazione con antibiotici o anti-infiammatori (15)

Per quanto concerne la Mesalazina, questa agisce sulla mucosa intestinale come anti-infiammatorio e si è dimostrata efficace nel trattamento della SUDD sia da sola che in combinazione a probiotici, come riportato da una recente revisione sistematica (15); tuttavia, a causa di errori metodologici nella maggior parte degli studi pubblicati, le evidenze a favore della Mesalazina nel trattamento della SUDD non sono ancora definitive.

 

Quando e come intervenire?

Recenti evidenze sembrano mostrare che nella diverticolite acuta non complicata l’ospedalizzazione e l’utilizzo di antibiotici non sia mandatoria ed il trattamento domiciliare sia sicuro ed efficace. (16; 19)

Tuttavia nei pazienti con diverticolite acuta lieve ma con età superiore agli 80 anni o in presenza di immunosoppressione o comorbidità (diabete, insufficienza renale cronica, malattie ematologiche maligne, infezione HIV, chemioterapia, trapianto, terapia steroidea cronica, ect.) l’ospedalizzazione e l’uso di antibiotici è fortemente consigliato. (19)

Nelle forme di diverticolite acuta, severa e complicata, è raccomandata invece, da tutte le linee guida europee ed americane, l’ospedalizzazione, il digiuno, la reidratazione con liquidi per via parenterale e una terapia antibiotica sistemica.(15)

 

Il trattamento chirurgico della malattia diverticolare è un’opzione terapeutica da riservare ai quadri di diverticolite acuta complicata ( es. perforazione con o senza ascesso) che non possono essere trattati conservativamente (con o senza ospedalizzazione) o ad esiti infiammatori cronici ( es. stenosi o fistole).

 

A causa della buona risposta alla terapia medica, del basso rischio di riacutizzazione, dei ridotti rischi di conseguenze a lungo termine di una chirurgia d’emergenza (3-7%) non vi è alcuna indicazione alla chirurgia profilattica in elezione dopo uno o più episodi di diverticolite acuta ma deve essere considerata caso per caso. (17)

 

In caso di ascessi diverticolari di piccole dimensioni ( <4 cm) e localizzati, la prima linea terapeutica è la terapia antibiotica per os o ev ; associato o meno al drenaggio percutaneo guidato (TC-guidato/ECO-guidato). (14; 19)

Nel caso di ascessi di grandi dimensioni o pazienti con peritonite diffusa ci si trova in condizioni critiche che richiedono un’immediata terapia antibiotica, riempimento volemico e trattamento chirurgico d’urgenza; per questi pazienti l’approccio resettivo ( resezione chirurgica del tratto colico interessato dal processo infiammatorio) rimane l’unica opzione terapeutica. (14;19)

La presenza di una perforazione documentata radiologicamente, con una grande quantità di aria intraperitoneale anche in assenza di peritonite clinica generalizzata è stata associata ad un alto tasso di fallimento (57% -60%) della terapia conservativa. In questi casi l’intervento chirurgico in urgenza è mandatorio e prevede la resezione chirurgica del tratto colico interessato dal processo flogistico e l’anastomosi con o senza stomia in pazienti stabili senza comorbilità e resezione di Hartmann in pazienti instabili o in pazienti con comorbilità multiple. (18;19)

Si è visto che il rischio più alto di complicazioni severe (perforazione in primis) si ha durante il primo episodio di diverticolite acuta e che l’intervento chirurgico non protegge completamente, soprattutto nei pazienti con età < 40 anni, dalla recidiva di malattia. (6)

La chirurgia resettiva in elezione non è generalmente indicata nei quadri di malattia diverticolare non complicata ( HINCHEY I/II) , ma si ritaglia uno spazio maggiore nei casi di malattia diverticolare complicata HINCHEY III/IV (fistole e stenosi). (15)

L’intervento chirurgico in elezione, ormai eseguito anche con tecnica laparoscopica, prevede l’asportazione del tratto colico interessato dalla malattia con la creazione di un’anastomosi con o senza stomia di protezione o una procedura resettiva del sigma secondo Hartmann.

Nel momento in cui si decide di programmare un intervento resettivo in elezione è necessario aspettare un intervallo di tempo adeguato tra l’ultimo episodio di diverticolite acuta non complicata e l’intervento chirurgico, tale per cui vi sia remissione del processo infiammatorio che potrebbe compromettere la buona riuscita dell’intervento con la non tenuta delle anastomosi, la formazione di ascessi nella parete addominale e il rischio di conversione laparotomica dell’intervento. (6)

 

Bibliografia

  1. Strate LL, Modi R, Cohen E, Spiegel BM. Diverticular disease as a chronic illness: evolving epidemiologic and clinical insights. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1486–93.
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  5. Strate LL, Erichsen R, Baron JA, Mortensen J, Pedersen JK, Riis AH, Christensen K, Sørensen : Heritability and familial aggregation of diverticular disease: a population-based study of twins and siblings. HT Gastroenterology. 2013 Apr; 144(4):736-742.e1; quiz e14.
  6. Cuomo R, Barbara G, Pace F et al. Italian consensus conference for colonic diverticulosis and diverticular disease. United European Gastroenterol J 2014;2(5):413-42.
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  8. Tursi A. The role of colonoscopy in managing diverticular disease of the colon. J Gastrointestin Liver Dis 2015; 24: 85–93.
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  13. Yamada E, Inamori M, Uchida E et al. Association between the location of diverticular disease and the irritable bowel syndrome: a multicenter study in Japan. Am J Gastroenterol 2014;109(12):1900-5.
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  15. G.Marasco et al. Malattia diverticolare e Conferenza di Consenso Italiana, SoP. Giorn Ital End Dig 2016;39:27-32
  16. Biondo S, Golda T, Kreisler E, et al. Outpatient versus hospitalization management for uncomplicated diverticulitis: a prospective, multicenter randomized clinical trial (DIVER Trial). Ann Surg 2014; 259(1):38-44.
  17. Haas JM, Singh M, Vakil N. Mortality and complications following surgery for diverticulitis: Systematic review and

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  2. Sartelli et al. WSES Guidelines for the management of acute left sided colonic diverticulitis in the emergency setting. World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:37 DOI 10.1186/s13017-016-0095-0