Ernie inguinali primitive monolaterali


 


La redazione ha scelto oggi di presentarvi la recente review sistematica con network metanalisi B di confronto tra i quattro più diffusi approcci chirurgici per il trattamento di ernie inguinali primitive monolaterali.
Questo lavoro è recentemente stato pubblicato sulla rivista Hernia
Ogni anno nel mondo vengono effettuati più di 20 milioni di interventi di ernioplastica inguinale.
Il 75% di tutti i casi di ernia della parete addominale sono ernie inguinali monolaterali.
Il rischio di sviluppare nel corso della vita un’ernia inguinale monolaterale è del 27% per gli uomini e del 3% per le donne.
L’intervento ad oggi più eseguito nel mondo è la plastica per via inguinotomica ‘tension free’ secondo Lichtenstein.
La progressiva introduzione nella pratica clinica della laparoscopia ha reso possibile trattare la patologia erniaria anche con questo tipo di approccio. Riconosciamo pertanto la tecnica TAPP: Trans Abdominal Pre Peritoneal hernia repair e la tecnica TEP: Totally Extra Peritoneal hernia repair
Inoltre la diffusione della chirurgia robotica ha ulteriormente ampliato gli orizzonti nel trattamento delle ernie inguinali grazie alla rTAPP: robotic Trans Abdominal Pre Peritoneal hernia repair.
Il grande entusiasmo derivante dalla rapida implementazione clinica delle tecniche precedentemente menzionate ha portato a diverse comparazioni per ‘coppia’: Open Vs TAPP, TAPP Vs TEP, Open Vs TEP. Inoltre, ad oggi, le metodiche laparoscopiche e robotiche trovano il loro ‘Gold Standard’ nel trattamento di ernie inguinali bilaterali, recidive o per il sesso femminile.  Non è presente in letteratura una review di confronto di tutte le tecniche ad oggi disponibili specialmente per quanto concerne l’ernia inguinale monolaterale.
Lo scopo del presente studio è quello di comparare mediante metodica della ‘metanalisi network’ gli outcomes a breve termine tra i quattro maggiori approcci chirurgici per il trattamento di ernie inguinali primitive monolaterali.
È stata condotta una review sistematica della letteratura utilizzando la check-list ‘Preferred Reporting Items for Systematic Review and Network Meta-Analysis’ con acronimo PRISMA-NMA. Sono stati inclusi sia RTCs che studi osservazioni retrospettivi e prospettici, pubblicati in lingua inglese dopo l’anno 2000 che paragonano gli outcomes chirurgici tra TAPP, TEP, Open Surgery e rTAPP.Il protocollo di studio è stato registrato presso il registro PROSPERO
La ricerca è stata effettuata sui database online PubMed, EMBASE e Web of Science. Le query di ricerca son state: primary unilateral inguinale hernia, open inguinal hernia repair, transabdominal preperitoneal repair, robotic Hernia repair e Totally extraperitoneal emndoscopic repair.
a due ricercatori indipendenti è stato richiesto di selezionare gli studi da includere a partire dai record identificati. Dai quali è stato poi possibile estrarre i dati di interesse. Sono passati poi a valutare il rischio di Bias per i trials usando il ‘Cochrane Handbook for Systematic Review of Intervention’ e la qualità degli studi osservazionali usando lo strumento ROBINS.
Per quanto concerne l’analisi stastistica è stata condotta una Network Metanalisi Bayesiana con Mixed Treatment Comparison. MTC è in grado di sintetizzare simultaneamente i dati da tutti i trial disponibili e combina evidenze dirette con evidenze indirette. Il metodo bayesiano considera tutte le fonti di variazione, riflette queste variazioni nei risultati aggregati e consente il calcolo della ‘predictive distribution’ fornendo stime accurate anche per piccoli campioni.
per gli outcome principali sono stati considerati: lo sviluppo di ematoma e sieroma il rischio di recidiva e la prevalenza del dolore cronico postoperatorio. Come outcomes secondari invece l’infezione del sito chirurgico, la ritenzione urinaria, la durata degli interventi chirurgici e la degenza.
sono stati globalmente inclusi 16 studi (12 RCTs 3 studi prospettici e uno studio retrospettivo). In tutto sono stati coinvolti 51037 pazienti. Il 35,5% sono stati sottoposti a chirurgica open inguinotomica tradizionale, il 33,3% a TAPP, il 30,7% TEP e solo lo 0,3% a TAPP robotica.
come precedente detto sono stati ben studiati i rischi di Bias dei trials e la qualità degli studi osservazionali.
viene qua presentata la ’network geometry’ per gli outcomes primari dei tre approcci chirurgici. Ogni tecnica viene collegata ad un’altra mediante una linea tanto più spessa quanto più numeroso è il numero di studi che li pongono in relazione. Se per quanto riguarda gli ematomi osserviamo un sostanziale equilibrio tra i paragoni all’interno degli studi inclusi appare evidente che in letteratura sono maggiormente comparati tra loro una metodica laparoscopica con l’opzione inguinotomica classica. Decisamente ancora poco studiate le differenze con l’approcio laparoscopico.
Non si sono evidenziate differenze statisticamente significative nel confronto tra le metodiche laparoscopiche e robotiche se paragonate con la scelta Open per lo sviluppo post operatorio di ematomi, sieromi, dolore cronico e recidive. Si evince chiaramente come l’eterogeneità degli studi sia bassa o nulla rispettivamente per ematomi o recidive mentre si riscontra moderata per dolore cronico e sieromi. Questo dato è probabilmente da attribuire a differenze nella definizione del parametro considerato. La sottoanalisi dei rank SUCRA specifica per network metanalisi ha evidenziato come la chirurgia open sia a maggior probabilità di ematoma e dolore cronico postoperatorio.
l’assenza di differenze statisticamente significative tra 4 metodiche analizzate per gli outcomes primari si mantiene anche nel confronto a ‘match’ tra i vari approcci e non solo ne confronto con la open surgery.
nemmeno per gli outcomes secondari di infezione del sito chirurgico, ritenzione urinaria, tempi operatori e durata della degenza si sono evidenziate delle differenze statisticamente significative tra le metodiche laparoscocpiche confrontate tra loro o con la chirurgia open.
Unica differenza statisticamente significativa calcolata è stata nei tempi operatori confrontando rTAPP con Open evidenziando una maggiore durata degli interventi eseguiti con tecnica robotica. In questo caso tuttavia l’eterogenità degli studi era elevata.
concludendo possiamo dire che l’approccio Open con tecnica di Lichtestein è ad oggi considerato il ‘Gold standard’ e suggerito dalla European Hernia Society per il trattamento delle ernia inguinali monolaterali primitive.  Lo studio che vi abbiamo presentato è la prima metanalisi presente in letteratura che compara, in termini di short term outcomes, i quattro principali approcci chirurgici per il trattamento delle ernie inguinali monolaterali primitive. Questo studio suggerisce che Open, TEP, TAPP, rTAPP sono comparabili in termini di risultati chirurgici a breve termine. Solo rTAPP ha mostrato essere una tecnica di maggior durata operatoria comparata con tecnica open ed è imputabile alla necessità di docking time e a una Learning curve più lunga.
L’analisi dei costi non è stata possibile effettuarla a causa della notevole eterogeneità tra gli studi nel riportare i costi sostenuti. Una limitazione dello studio è attribuibile alla sua natura osservazionale e il suo indagare gli effetti delle tecniche comparate solo nel breve periodo.
abbiamo chiesto di commentare i risultati di questo studio al dott Alberto Sartori. Egli commenta che lo studio proposto è stato complessivamente ben elaborato e risulta molto interessante per ciò che emerge. Infatti, la comparazione dei risultati dalle varie metodiche nel trattamento dell’ernia inguinale monolaterale non era mai stata proposta in precedenza.
L’approccio chirurgico all’ernia inguinale monolaterale è molto dibattuto in Italia, dove la diffusione della tecnica laparo-endoscopica è ancora molto bassa. Una prima riflessione riguarda la tecnica anestesiologica utilizzata per una patologia che puo’ essere affrontata con un’anestesia locale se eseguita in open. Tale tecnica anestesiologica risulta sicuramente meno invasiva dell’anestesia generale e spinale per ottenere dei risultati che secondo il lavoro sono poi sovrapponibili e senza alcun beneficio per il paziente in termini di outcomes chirurgici. Una seconda riflessione riguarda l’assenza di differenze statisticamente significative per le ritenzioni urinarie. Tale risultato potrebbe essere spiegato in quanto gli interventi laparo-endoscopici e robotici sono eseguiti in anestesia generale mentre generalmente quelli eseguiti con tecnica open sono effettuati in anestesia locale. Il vero ago della bilancia in questo caso sarebbe l’anestesia spinale che puo’ avere un maggior tasso di ritenzioni urinarie. In letteratura sono presenti diversi studi che hanno studiato l’utilizzo dell’anestesia spinale associata alla TEP ed hanno un maggior tasso di ritenzioni urinarie. Per quanto riguarda la TAPP, in letteratura è presente un solo studio randomizzato che mette a confronto anestesia generale vs anestesia spinale con risultati similari. Il terzo punto su cui è necessaria una riflessione è la differenza di tempo operatorio che risulta statisticamente significativo solo tra open vs rTAPP. Rimangono dei dubbi sul risultato ottenuto in quanto la preparazione del setting operatorio per l’intervento eseguito con tecnica TAPP o TEP parrebbe inferiore rispetto alla rTAPP. Una spiegazione puo’ esser fornita dal fatto che il tempo operatorio venga considerato a partire dall’incisione escludendo la preparazione del setting robotico. Invece risulta difficile spiegare tale differenza come causata dalla learning curve in quanto generalmente i chirurghi che approcciano questa patologia con tecnica robotica hanno già acquisito gli skills tecnici dopo aver effettuato l’intervento mediante tecnica laparoscopica. Infine, un’ultima riflessione deve essere dedicata all’analisi dei costi per il SS che nell’studio è stata volutamente evitata per l’eterogeneità dei risultati. L’intervento di ernioplastica inguinale monolaterale in Italia prevede un ricovero ambulatoriale e un DRG che non consente un rimborso adeguato per la struttura ospedaliera se eseguito in laparo-endoscopia. Pertanto, è improbabile visti i risultati riportati dallo studio che a parità di risultato possa esser consigliato eseguire l’intervento con tecnica robotica dove il costo è maggiore. Interessante sarebbe effettuare una confronto tra le tecniche laparo-endoscopiche vs quella robotica nel trattamento dei casi complessi ovvero i pazienti plurioperati, con plug a livello dei vasi femorali o prostatectomizzati.


Commento a cura del Dott. Alberto Sartori (UO Chirurgia Generale e d’Urgenza, Ospedale San Valentino, Montebelluna (TV))
Buona visione a tutti.
Prof. Alberto Arezzo, Dott. Emanuele Botteri

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *