Gastrectomia


A cura di:

Dr. Stefano Olmi (stefano.olmi@gmail.com)
UOC Chirurgia generale e Oncologica, Centro di Chirurgia Laparoscopica Avanzata, Centro di Chirurgia per l’Obesità – Policlinico San Marco

Prof. Luigi Boni  (luigi.boni@unimi.it)
Direttore del Dipartimento di Chirurgia Generale e Chirurgia d’Urgenza – Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico Milano

Dr.ssa Elisa Cassinotti (cassinotti.elisa@gmail.com)
Chirurgia Generale e d’Urgenza – Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano

 

Generalità ed anatomia dello stomaco

Lo stomaco è quel tratto del canale intestinale interposto fra l’esofago ed il piccolo intestino. Situato nell’addome, è posizionato immediatamente al di sotto del diaframma, parzialmente coperto dal fegato ed a stretto contatto con la milza (Figura 1).

Figura 1: Visione dello stomaco e rapporti con gli organi adiacenti

 

Funzione dell’organo è accumulare gli alimenti per sottoporlo all’azione dei succhi gastrici ed iniziare il processo digestivo intestinale. L’organo presenta dimensioni e peso differenti a seconda dell’età e del sesso, ed è normalmente più voluminoso nel maschio. La sua capacità media nell’adulto è di circa 1200 mL, ma può notevolmente variare a seconda delle abitudini alimentari, essendo superiore nei forti mangiatori, negli obesi e nei vegetariani. La parete dello stomaco è formata da più strati: sierosa (ovvero il peritoneo viscerale), muscolare, sottomucosa e mucosa (Figura 2).

Figura 2:  stomaco suddiviso nei suoi vari strati

 

Lo strato muscolare rappresenta la porzione principale della parete gastrica, e va aumentando di spessore in senso cranio-caudale, andando a risultare notevolmente più espressa a livello dell’antro (Figura 3).

Figura 3: Differenza di spessore della parete gastrica

In condizioni di media estensioni e nel paziente normotipo il viscere ha una lunghezza di 29-30 cm ed un diametro trasverso variabile da 10 a 5 cm, che decresce dalle porzioni prossimali a quelle distali. La forma dell’organo si modifica notevolmente in rapporto alla tonicità delle pareti ed al contenuto. Inoltre anche la posizione generale del corpo fa variare la forma ed i rapporti del viscere, rendendo ragione della sua notevole elasticità e mobilità. Per approssimazione, lo stomaco ha la forma di una sacca allungata con l’estremo prossimale espanso a cupola e posto in alto a sinistra e l’estremo distale, circa conico, posto a destra in basso (Figura 1). L’organo si presenta nel complesso incurvato, con la concavità rivolta a destra, verso l’alto e posteriormente. Come ogni organo, presenta una peculiare vascolarizzazione, i cui rami principali sono rappresentati dai vasi gastrici di sinistra e di destra, dai vasi gastro-epiploici e dai vasi gastrici brevi. Di particolare importanza è inoltre il drenaggio linfatico dello stomaco (Figura 4), in quanto nei casi di tumore gastrico la via di propagazione delle metastasi sarà la via linfatica, e quindi un corretto intervento chirurgico dovrà assolutamente comportare una corretta asportazione dei linfonodi gastrici (suddivisi in 20 stazioni), per garantire una corretta stadiazione e radicalità dell’intervento.

Figura 4: Le stazioni linfonodali dello stomaco

Tumore allo stomaco: come accorgersene

L’insorgenza dei sintomi di tale malattia è spesso sfumata, pertanto il rischio è giungere alla diagnosi in un quadro di malattia purtroppo già avanzata. In tal senso è importante da parte del paziente non sottovalutare eventuali sintomi di iniziale insorgenza. Disturbi della digestione, come senso di peso post-prandiale sino al vomito possono rappresentare sintomi di iniziale insorgenza spesso sottovalutati. La neoplasia, inoltre, spesso causa sanguinamento di lieve entità, cronico, con conseguente anemizzazione spesso riscontrata occasionalmente durante esami generici eseguiti per altri accertamenti. Un cambiamento di colore delle feci, più scuro del solito, andrà sempre comunicato al proprio medico, in quanto tale variazione cromatica spesso è causata da sanguinamento del tratto gastro-enterico. Il sangue occulto fecale (SOF) sebbene normalmente utilizzato nello screening del cancro del colon-retto, può risultare positivo in presenza di neoformazioni gastriche sanguinanti misconosciute. La familiarità a patologie gastriche benigne o maligne, o l’anamnesi personale di precedente ulcera gastrica deve comportare una attenta valutazione clinica strumentale. Il calo ponderale in regime di normale alimentazione rappresenta un fenomeno tipico di tutte le patologie oncologiche e pertanto non andrà mai sottovalutato. Il gold-standard diagnostico è l’esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS). In tale esame, viene introdotto durante blanda sedazione un tubo di circa 1 cm di diametro dalla bocca sino allo stomaco ed infine al duodeno: una telecamera alla sommità permette di visualizzare l’interno degli organi, andando a rilevare alterazioni mucose e neoformazioni tumorali e/o benigne presenti a livello esofageo, gastrico e duodenale. Per ottenere un’adeguata diagnosi di neoplasia è necessario eseguire una biopsia. Ottenuta la diagnosi di carcinoma gastrico sarà necessario quindi eseguire un ulteriore accertamento radiologico (normalmente una TC torace-addome con mezzo di contrasto endovenoso). Tale accertamento di staging, cioè di stadiazione sistemica della malattia, permetterà di valutare la localizzazione della neoplasia, la sua estensione a livello della parete dello stomaco (in quanto la EGDS permette di vedere lo stomaco internamente, mentre la TC ne permette la visualizzazione nella sua interezza oltre che la visualizzazione degli altri organi adiacenti), l’eventuale presenza di metastasi al fegato od ai polmoni e l’eventuale presenza di linfonodi ingrossati o patologici. Tale staging, associato eventualmente ad eco-endoscopia, permette al chirurgo ed all’oncologo di stabilire la miglior strategia terapeutica. In quest’ottica, una patologia avanzata potrà necessitare un trattamento chemioterapico neo-adiuvante, cioè effettuato prima dell’intervento chirurgico, finalizzato a migliorare la diffusione della malattia ed a permettere un intervento chirurgico radicale. Viceversa, una malattia localizzata, senza metastasi a distanza o ripetizioni linfonodali evidenti allo staging preoperatorio, con diffusione locale minima (EGC) permetterà di procedere all’intervento senza necessità chemioterapiche preoperatorie.

Tumore dello stomaco: epidemiologia e eziogenesi

Il carcinoma dello stomaco rappresenta la quarta neoplasia più frequente nel mondo e la quinta in Europa, mentre è al secondo posto per mortalità dovuta al cancro. L’incidenza appare in progressivo calo, mentre è ancora sostenuta nelle popolazioni in via di sviluppo e nell’Asia Orientale, dove si osservano oltre la metà dei casi mondiali (complessivi 989.000 casi/annui, rapporto 2:1 maschi/femmine). In Italia ci sono circa 14.000 nuovi casi ogni anno con un’incidenza maggiore nel sesso maschile e in aree geografiche quali Appennino tosco-romagnolo, marchigiano, e la pianura Padana. Nella neoplasia gastrica la cancerogenesi appare un processo multifattoriale determinato da infezione batteriche (Helicobacter pylori), fattori ambientali, alterata secrezione acida, produzione di nitrosammine derivate dagli alimenti, ridotta assunzione di antiossidanti. Il risultato di questi eventi è la trasformazione progressiva di epitelio normale a carcinoma. L’assunzione di cibi salati, affumicati, insaccati e carne, ricchi di nitriti (presenti nell’acqua e in alimenti a origine animale), si trasformano in ambiente acido in acido nitroso che legandosi ad ammine creano le nitrosammine, composti cancerogeni. La contemporanea ridotta assunzione di alimenti antiossidanti, quali cereali integrali, vitamina C, carotenoidi determina un effetto potenziato delle nitrosammine nella cancerogenesi. Vi sono convincenti evidenze che diete ad alto contenuto di frutta, verdura e cereali integrali riducono il rischio di carcinoma gastrico. Controverso appare il ruolo del tè verde che, ricco di polifenoli con attività antiossidante, potrebbe inibire la nitrosazione. Studi prospettici hanno dimostrato una correlazione diretta tra quantità di sigarette fumate e cancro gastrico. Si è osservata una correlazione diretta tra l’infezione da H. pylori (Hp) e cancro dello stomaco nei Paesi con un’elevata incidenza di questa neoplasia. La colonizzazione dello stomaco da parte di questo germe Gram negativo, determinerebbe l’insorgenza di lesioni progressive che evolverebbero dalla gastrite cronica al cancro. L’evoluzione displastica della mucosa gastrica appare pertanto un processo dinamico, caratterizzata dalla progressiva comparsa di atipie citologiche e strutturali dell’epitelio che, senza superare la membrana basale, evolvono in carcinoma in situ. In genere viene distinta in lieve, moderata e severa. Una displasia severa presenta un’elevata probabilità di evolvere in un carcinoma. La concomitanza di carcinoma e displasia viene riscontrato nel 60% dei casi, mentre nel restante 25% dei casi si potrà sviluppare un carcinoma nell’arco di 15 mesi. La sindrome di Ménétrier è caratterizzata da una gastropatia cronica ipertrofica associata a elevato rischio di carcinoma. Una correlazione tra tumore dello stomaco e componete ereditaria è sporadica, presente nel 8-10% dei casi. Vi possono essere dei cluster familiari con un rischio incrementato di tre volte nei familiari di primo grado e ulteriormente aumentato se più di un familiare ne è affetto, in particolare se colpisce la madre. Inoltre è associato ad altre sindromi tumorali ereditarie quali la poliposi adenomatosa familiare, la sindrome di Cowden, la sindrome di Peutz-Jeghers, la sindrome di Li-Fraumeni e la sindrome di Lynch. L’adenocarcinoma rappresenta più del 95% di tutte le neoplasie gastriche, il leiomiosarcoma rappresenta 1-3% dei casi e più rari sono il carcinoma squamoso, il carcinoide e l’adenoacantoma. Lo stomaco appare la sede più frequente di linfoma del tratto gastroenterico, di cui il 50% dei casi sono rappresenti dal linfoma MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) correlato strettamente all’infezione da H. pylori. L’early gastric cancer è un adenocarcinoma a sviluppo mucoso e sottomucoso, indipendentemente dalla presenza di metastasi linfonodali (presenti in percentuale variabile dal 4%, al 14%), che non infiltra la tonaca muscolare e senza interessamento dei vasi. È caratterizzato da una malattia verosimilmente iniziale, senza metastasi a distanza, spesso diagnosticato endoscopicamente e difficile da differenziare dall’ulcera peptica. Da qui l’indicazione ad eseguire numerose biopsie. Negli ultimi anni rappresenta circa il 10% dei tumori gastrici grazie allo sviluppo di tecniche endoscopiche avanzate.

Chirurgia del cancro gastrico

La storia della chirurgia gastrica laparoscopica inizia nel 1992, quando Peter Goh eseguì la prima gastrectomia subtotale Billroth II laparoscopica, in un paziente affetto da ulcera gastrica. Nello stesso anno, alcuni autori asiatici proposero il trattamento laparoscopico della malattia neoplastica gastrica localizzata alla mucosa, con basso rischio di diffusione metastatica (early gastric cancer), con l’intento di minimizzare l’estensione della resezione gastrica, riducendo le complicanze postoperatorie della gastrectomia classica. Vennero eseguite le prime wedge resection laparoscopiche con resezione della mucosa intragastrica per early gastric cancer. Nel giugno 1993, J.S. Azagra eseguì con successo la prima gastrectomia laparoscopica per cancro. Da allora molti chirurghi si sono impegnati nello studio e nello sviluppo della tecnica laparoscopica per il trattamento delle neoplasie gastriche. L’utilizzo di strumenti sempre più performanti e lo sviluppo della tecnica chirurgica hanno permesso alla laparoscopia di progredire notevolmente in termini di fattibilità operativa, sicurezza del paziente e radicalità oncologica. Attualmente la chirurgia gastrica, in centri di riferimento con adeguata esperienza in chirurgia laparoscopica, viene completamente eseguita con tecnica mini-invasiva, mediante interventi di gastrectomia totale o subtotale laparoscopica. La scelta di eseguire una gastrectomia totale o subtotale viene fondamentalmente effettuata in base alla posizione del tumore: tumori a livello cardiale, del fondo ed in alcuni casi del corpo gastrico e della piccola curvatura gastrica necessiteranno una gastrectomia totale per garantire la rimozione completa e radicale della neoplasia. Viceversa, tumori a livello della grande curvatura distale, la maggior parte dei tumori del corpo gastrico e tutti i tumori antrali necessiteranno di un intervento di gastrectomia subtotale. In entrambi i casi sarà necessario, come già accennato, eseguire una adeguata linfadenectomia, cioè l’asportazione dei linfonodi delle stazioni gastriche dalla 1 alla 12 (o superiori in determinati casi). L’intervento viene effettuato in anestesia generale: il chirurgo esegue 4 piccole incisioni cutanee ed attraverso questi accessi laparoscopici separa lo stomaco dal duodeno distalmente e dalla porzione di stomaco sano (o dall’esofago in caso di gastrectomia totale) cranialmente.

Insieme allo stomaco vengono pertanto asportate le stazioni linfonodali iuxa-gastriche (cioè quelle più vicine allo stomaco) per poi procedere alla linfadenectomia delle stazioni più distanti dallo stomaco (ilo epatico, tripode celiaco, vasi splenici, ilo splenico…). Infine viene ripristinata la continuità gastro-enterica (Figura 6), mediante due anastomosi, cioè due nuovi collegamenti fra organi: una anastomosi fra stomaco residuo (o esofago, nel caso di gastrectomia totale) ed intestino, finalizzata al passaggio del cibo; una seconda anastomosi fra intestino ed intestino, finalizzata al passaggio della bile e del succo pancreatico-duodenale. Al termine dell’intervento può essere posizionato un sondino naso-gastrico, finalizzato ad impedire il vomito nelle prime ore dopo l’intervento ed a mantenere priva di tensione l’anastomosi appena confezionata. Inoltre vengono normalmente posizionati dei drenaggi addominali, che verranno rimossi dopo qualche giorno di osservazione, alla ripresa della normale motilità intestinale. Durante il ricovero, che normalmente ha una durata di 6-8 giorni, può essere eseguita inoltre una radiografia con mezzo di contrasto per os, per ulteriore controllo della tenuta delle anastomosi. Già dalla prima o seconda giornata postoperatoria il paziente, grazie ai benefici della tecnica mini-invasiva, potrà mobilizzarsi e gradualmente tornare alle normali attività, con uno scarso dolore postoperatorio tranquillamente controllabile con blandi antidolorifici. I successivi trattamenti verranno quindi stabiliti alla luce dell’analisi isto-patologica del pezzo operatorio, secondo la stadiazione TNM ed i più aggiornati protocolli chemioterapici.

 

Figura 7: Le ricostruzioni della continuità gastro-enterica dopo gastrectomia subtotale (a) e totale (b)

 

Referenze

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