Litiasi Colecisto Coledocica



  1. La Redazione ha scelto per voi oggi la pubblicazione di una systematic review pubblicata nel Cochrane Database che mette a confronto il rendez-vous endo-laparoscopico con la procedura sequenziale classica, nei casi di calcolosi colecisto-coledocica.
  2. La maggior parte delle persone con calcolosi della colecisti non è consapevole di esserne affetta. Nell’arco di 10 anni soltanto il 25% dei pazienti, inizialmente asintomatici, evolverà verso una colica biliare. La prima colica biliare determina, nella maggior parte dei pazienti, l’inizio di sintomi ricorrenti, identificando una popolazione a maggiore rischio di sviluppare complicanze gravi come la pancreatite, la colecistite e l’ostruzione della via biliare principale. L’incidenza di queste complicanze è stimata tra 2% e 3% in un periodo di 10 anni in quei pazienti inizialmente asintomatici. Al contrario si sa poco riguardo la storia naturale della litiasi della via biliare comune, si stima che in circa la metà dei casi di litiasi asintomatica, con riscontro intraoperatorio, il calcolo supererà la papilla nelle 6 settimane successive. Inoltre i calcoli ritenuti possono causare dolore, ostruzione della via biliare, completa o parziale, colangite, ascessi epatici e pancreatite, quindi la loro rimozione è consigliata.
  3. Prima dell’avvento della laparoscopia, la colecistectomia laparotomica con associata la colangiografia intraoperatoria seguita dall’esplorazione del dotto biliare comune, rappresentava lo standard terapeutico per la litiasi colecisto-coledocica. Con l’avvento della laparoscopia, la procedura maggiormente adottata è l’approccio sequenziale classico, ossia una colangiopancreatografia retrograda endoscopica, abbreviato in CPRE, con sfinterotomia e successiva colecistectomia laparoscopica, in assenza di controindicazioni. Il successo della procedura endoscopica è possibile nella maggior parte dei pazienti. Quando la procedura è eseguita da un operatore esperto si può raggiungere una bonifica completa nel 90% dei casi. In caso di bonifica incompleta della via biliare, si può eseguire una ulteriore CPRE intraoperatoria in occasione della colecistectomia.
  4. Il rendez-vous endo-laparoscopico, abbreviato in LERV, è nato per facilitare l’incanullamento della via biliare principale nel corso di una CPRE, riducendo il rischio di mancata bonifica della via biliare e di pancreatite causata dall’errato incannulamento del dotto di Wirsung.
    Nel corso della colecistectomia laparoscopica si inserisce un filoguida trans-cistico e per via anterograda si incannula via biliare principale e la papilla. Mediante l’uso di un duodenoscopio si recupera il filoguida in duodeno sul quale è possibile introdurre gli accessori per eseguire la CPRE e la bonifica della via biliare. Successivamente la procedura si completa con la colecistectomia.
  5. La fattibilità del LERV è stata dimostrata in numerosi studi, sia retrospettivi che prospettici. Nel confronto con la tecnica sequenziale classica negli studi randomizzati è stata dimostrata l’associazione con un minore tasso di pancreatite post CPRE, minore durata della degenza e costi ridotti in favore del LERV. Inoltre il LERV sembra essere associato ad un tasso di successo terapeutico superiore. La maggior parte degli endoscopisti la considera una procedura più semplice rispetto alla CPRE classica. Nonostante i vantaggi, è soggetta a delle limitazioni: pazienti con storia di resezione gastrica, la presenza di voluminosi calcoli impattati sulla papilla, la sindrome di Mirizzi, la presenza di un diverticolo pre-ampollare. Nonostante l’incannulamento selettivo della via biliare, comunque sono riportati tassi di complicanze fino al 19%, come il sanguinamento post sfinterotomia, deiscenza del dotto cistico e pancreatite. Per la procedura è necessario un team di endoscopisti specializzato e allunga l’intervento chirurgico di circa 60 minuti.
  6. Nonostante i risultati degli studi eseguiti siano a favore del LERV, la CPRE pre-operatoria è eseguita routinariamente per il trattamento della litiasi colecisto-coledocica in pazienti programmati per la colecistectomia. Tuttavia l’esplorazione laparoscopica della via biliare principale è considerata una procedura molto impegnativa che richiede una competenza laparoscopica avanzata. L’obiettivo di questo studio è di mettere a confronto i benefici e gli svantaggi delle due tecniche applicate ai casi di pazienti con litiasi colecisto-coledocica.
  7. I criteri di inclusione per questa systematic review sono: studi clinici randomizzati, indipendentemente dallo stato di pubblicazione o lingua, studi che arruolavano pazienti con diagnosi di litiasi colecisto-coledocica, indipendentemente dalla presenza di uno stato flogistico in atto (colecistite, colangite, pancreatite) e dal grado di ostruzione della via biliare. Tra i criteri di inclusione o esclusione non è stato considerato il percorso diagnostico per la valutazione della litiasi coledocica. Sono stati inclusi gli studi nei quali la colecistectomia laparoscopica è stata eseguita contemporanemente nel gruppo di controllo, senza limitazioni sulla tempistica degli interventi successivi.
    I segni clinici di litiasi colecisto-coledocica considerati sono stati: innalzamento della concentrazione sierica degli enzimi epatici (aspartato aminotransferasi; alanina aminotrasferasi; gamma glutanil transpeptidasi; fosfatasi alcalina; bilirubina totale); presenza di colecistite, colangite e pancreatite, singolarmente o in combninazione; Ecografia addominale che dimostra la presenza di litiasi della via biliare o di segni indiretti di litiasi (dilatazione del dotto biliare comune maggiore di 8mm); colangio-risonanza che mostra la presenza di litiasi della via biliare comune.
  8. Sono stati esclusi gli studi nei quali veniva descritta una sfinterotomia anterograda o retrograda senza rendez-vous. Inoltre sono stati esclusi gli studi nei quali veniva descritta una CPRE post operatoria o l’esplorazione della via biliare principale per via chirurgica.
  9. Gli outcome primari dello studio sono: tasso di mortalità globale; tasso di morbidità globale, suddivisa in morbidità chirurgica, ad esempio la pancreatite, il sanguinamento, perforazione intestinale, e morbidità generale, ad esempio la polmonite, complicanze cardiologiche, TVP; tasso di mancata bonifica della via biliare.
    Gli outcome secondari dello studio sono: il tasso di pancreatite clinica post-procedurale, definita con il persistere di dolore addominale tipico per più di 24 ore dopo ERCP, associato ad un significativo aumento degli enzimi sierici; la valutazione della qualità di vita; la durata degli interventi.
  10. Come da consuetudine, due autori, indipendentemente, si sono occupati della ricerca bibliografica, interpellando un terzo autore in nei casi di disaccordo. Una volta selezionati gli studi secondo i criteri di inclusione ed esclusione già esposti, sono stati raccolti i dati relativi agli outcomes esposti precedentemente, anno e lingua di pubblicazione, nazionalità, criteri di inclusione ed esclusione, ulteriori interventi eseguiti, rischio di bias, durata del follow-up, finanziamenti ed eventuali conflitti di interesse. Nei casi di dubbio sono stati contattati direttamente gli autori degli studi.
  11. Gli autori hanno calcolato il tasso di rischio per le variabili dicotomiche in un intervallo di confidenza del 95%. Per l’analisi delle variabili continue sono state calcolate la differenza media e la differenza media standardizzata, all’interno di un intervallo di confidenza del 95%, con la relativa deviazione standard.
    Gli autori hanno eseguito la meta-analisi in accordo con le raccomandazioni Cochrane del gruppo epato-biliare.
    E’ stata eseguita una stratificazione dell’eterogeità dei dati raccolti ed un’analisi del rischio di bias.
    Sono stati creati inoltre due sottogruppi di analisi, un primo che mette a confronto gli studi con basso rischio di bias con quelli ad alto rischio di bias, un secondo che divide i pazienti tra esordio dei sintomi con pancreatite ed esordio senza pancreatite.
  12. Come mostrato dal diagramma, la ricerca iniziale aveva portato alla selezione di 214 studi. Dopo una prima revisione dei titoli sono stati selezionati 165 abstract. Di questi 152 sono stati esclusi perché non soddisfavano i criteri di inclusione. Dei restanti 13, 6 sono stati esclusi perché si trattava di studi non randomizzati. Un ulteriore studio randomizzato è stato escluso perché non soddisfava completamente i criteri di inclusione. Al termine della ricerca bibliografica sono stati selezionati 5 studi.
  13. I 5 studi inclusi sono tutti trial randomizzati, pubblicati in lingua inglese con articolo integrale e disponibile sulle piattaforme di ricerca. Uno dei 5 studi selezionati è la pubblicazione dei dati ad interim di uno studio ancora in corso. Il numero di pazienti arruolati per ciascuno studio varia da 83 a 123, per un totale di 517 pazienti, 257 nel braccio LERV e 260 nel braccio sequenziale. Il periodo di osservazione degli studi è compreso tra 32 mesi e 84 mesi. Gli studi sono stati condotti dal 1999 al 2012, un periodo temporale di 13 anni. 4 studi sono monocentrici svolti 2 in Italia, 1 in Spagna ed 1 in Grecia. Il quinto è uno studio indiano. Tre studi sono stati svolti in un ospedale universitario, uno in un centro di secondo livello ed in un caso il luogo di svolgimento dello studio non è stato specificato. Il 58,5% dei pazienti inclusi è di sesso femminile.
  14. Tutti gli studi selezionati riportano la mortalità, soltanto due, Morino e Sahoo, riportano la mortalità a 60 e 30 giorni. E’ descritto un unico caso di mortalità perioperatoria nello studio di Tzovaras. Si tratta di un paziente di 78 anni, classe ASA 3, randomizzato nel gruppo LERV, la procedura si è svolta senza complicanze ed è stato dimesso in seconda giornata post-operatoria. Il paziente veniva nuovamente ricoverato in settima giornata post-operatoria con un quadro di sepsi sostenuto da un ascesso addominale che ha richiesto un drenaggio. Veniva trasferito preso l’unità di terapia intensiva dove è deceduto in diciottesima giornata post-operatoria. In considerazione del bassissimo tasso di mortalità registrato gli autori non hanno eseguito uno studio statistico a riguardo.
  15. Tutti gli studi eccetto uno riportano il tasso di morbidità globale. Tutti gli studi riportano il tasso di morbidità legata all’intervento chirurgico.
  16. Tutti gli autori riportano il tasso di fallimento della bonifica della via biliare.
  17. 4 studi su 5 riportano i valori di amilasemia post-procedurale, due autori riportano inoltre la tempistica del prelievo che è avvenuto a 12 e 24 ore del termine della procedura endoscopica.
  18. in 4 studi è riportata la durata della procedura sia endoscopica che di quella chirurgica.
  19. Tutti gli autori hanno registrato la durata della degenza ospedaliera. Soltanto in due studi è stata riportata un’analisi dei costi.
  20. Questa meta-analisi propone diverse riflessioni. Ad esempio, per quanto riguarda la pancreatite, gli autori hanno riscontrato come questa non fosse determinata da un criterio oggettivo o da dati clinici precisi, ricordando come il valore dell’amilasemia dopo CPRE non è sufficiente. Inoltre, nessuno degli studi selezionati ha previsto un sottogruppo di analisi. Riguardo la LERV viene fuori come i vantaggi descritti in realtà rappresentino anche il punto debole di questa tecnica. Infatti la LERV è una procedura impegnativa, in quanto vede coinvolte due squadre di specialisti, chirurghi ed endoscopisti, all’interno di una sala operatoria. Questo richiede un notevole impegno di strumentario e di personale che non è sempre disponibile nei piccoli ospedali periferici, inoltre gli ambienti della sala operatoria non sempre sono adeguati ad accogliere tutto questo personale, operatori ed ausiliari. Per di più l’insufflazione intraluminale in corso di procedura endoscopica può rendere difficoltoso il successivo tempo chirurgico. Esistono delle situazioni che rendono la bonifica della via biliare endoscopica difficoltosa, come ad esempio un’anamnesi di resezione gastrica, presenza di calcoli impattati di grosse dimensioni, come nella sindrome di Mirizzi, o in presenza di un diverticolo para vateriano. Nei casi descritti la tecnica sequenziale è sempre da preferire.
    Tutti i 5 studi riportano i dati relativi agli outcome di interesse, soltanto Sahoo riporta dati relativi alla qualità di vita, dimostrando che i pazienti preferiscono la LERV, principalmente perché è una one-step-procedure.
  21. Gli autori concludono che l’evidenza non è sufficiente per stabile se una tecnica è superiore all’altra in relazione agli outcomes analizzati. La LERV a fronte di un tempo operatorio maggiore sembra essere legata ad una minore degenza post-operatoria rispetto alla tecnica sequenziale. Comunque nessuna conclusione definitiva può essere presa poiché levidenza dei dati è bassa o molto bassa.
    Ad oggi sono stati pubblicati pochi trail randomizzati sull’argomento. Sono necessari utleriori trial randomizzati per verificare la superiorità di una delle due tecniche.

Commento a cura del dott. Nereo Vettoretto ASST Spedali Civili di Brescia – Presidio Ospedaliero di Montichiari

Buona visione a tutti.

Prof. Alberto Arezzo – Direttore Editoriale del Portale www.siceitalia.com

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