Obesità



La redazione ha scelto oggi di presentarvi l’update 2020 delle linee guida in chirurgia bariatrica promossa da EAES con l’endosment di IFSO-EC, EASO e ESPCOP. Tale lavoro, a primo nome Nicola di Lorenzo, è stato pubblicato ad aprile di quest’anno su Surgical Endoscopy. Il razionale della stesura di linee guida nell’ambito della chirurgia bariatrica nasce dalla sempre maggiore prevalenza dell’obesità patologica sia nei paesi industrializzati che non, dal riconoscimento dell’obesità come patologia nel 2013 da parte dell’American Medical Association, dal sempre crescente numero di pubblicazioni e ricerche nel campo. Inoltre, non da ultimo, la mancanza di recenti linee guida. Infatti interventi oggi considerati ‘storici’ nella chirurgia bariatrica (come ad esempio la gastroplastica verticale) hanno lasciato oggi il posto a procedure divenute sempre più comuni come la ‘sleeve gastrectomy’, la plicatura gastrica, il by pass a singola anastomosi e procedure endoluminali.

Le prime linee guida sul management chirurgico della obesità patologica sono state prodotte nel 1991 dal US National Institute of Health (NIH).
Successivamente all’introduzione della laparoscopia nella chirurgia barbarica EAES e SAGES hanno proposto proprie linee guida rispettivamente nel 2004 e nel 2008.
Nel 2008 e successivamente aggiornate nel 2014 sono infine state pubblicate le ‘Interdisciplinary European Giudelines’.

Le presenti linee guida sono frutto del lavoro multidisciplinare di:
European Chapter of the International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorder (IFSO-EC).
European Association for the study of Obesity (EASO)
European Society for the Peri-Operative Care of the Obese Patients (ESPCOP)
European Association for Endoscopic Surgery (EAES)

Sono rivolte a tutti i professionisti sanitari che si occupano di chirurga dell’obesità quali chirurghi bariatrici, laparoscopisti, medici di medicina generale, anestesisti, endocrinologi, nutrizionisti, ostetrici e ginecologi.
Si applicano a pazienti adulti (>18 anni) con BMI > 35 Kg/m2 ‘fit for surgery’ e senza controindicazioni assolute alla laparoscopia.
Il loro corso di validità è sino a dicembre 2024.

Le linee guida sono state sviluppate con metodologia GRADE e AGREE II.
PRISMA e MOOSE reporting standards sono stati viceversa impiegati per conformare review sistematica della letteratura e la sintesi delle evidenze.

Lo ‘steering group’ era composto da membri della commissione EAES Consensus & Guidelines, chirurghi bariatrici e metodologi esperti in GRADE.
Il panel comprendeva chirurghi bariatrici, endocrinologi, nutrizionisti, psicologi, anestesisti e rappresentanti dei pazienti.

I topic indetificati mediante PICO sono risulati essere 7: Indicazioni alla chirurgia Studio preoperatorio Management perioperatorio, Procedeure di chirurgia bariatrica, Revisional Surgery, Terapia postoperatoria ed Investigational procedure

Nella systemtic review sono stati incluse RCTs Meta-analisi di studi di coorte e studi di coorte con follow up minimo di almeno 5 anni. Gli studi dovevano essere pubblicati posteriormente al 2005 e includere pazienti adulti con BMI> 35 kg/m2. Nei topic specifici poi altro criterio di inclusione egli studi era l’impiego della chirurgia laparoscopica.

La collezione dei lavori ha quindi permesso di formulare delle raccomandazioni per ogni PICO question classificabili in:

  • Strong raccomandation
  • Conditional raccommandation per l’intervento o il comparatore
  • Nessuna raccomandazione o Conditional raccomandation sia per intervento che per comparatore.

Se non potevano essere formulate raccomandazioni su una PICO question il panel poteva fornire uno specifico POSITION STATEMENT

Tutte le raccomandazioni sono state poi sottoposte a un processo Delphi web-based che ha coinvolto tutti i membri del panel usando PanelVoice 2.0 del software GRADEpro GDT.
Complessivamente si sono svolti tre round Delphi.
Infine l’intera versione delle linee guida sono state riviste da due esperti chirurghi bariatrici usando lo strumento AGREEII

Passiamo ora alla disamina di ogni singolo topic partendo dal primo che indaga le indicazioni della chirurgia bariatrica rapportata con il solo trattamento medico dell’obesità patologica. Con raccomandazione forte la chirurgia laparoscopica bariatrica dovrebbe essere presa in considerazione per pazienti con BMI > 40kg/m2 e per quelli con BMI 35-40 Kg/m2 con comorbidità associate dai quali si attende di poter migliorare la perdita di peso. Le due principali comorbidità che possono trovare beneficio sono il diabete mellito di tipo 2 e l’ipertensione arteriosa con scarso controllo nonostante terapia medica ottimale.

Qui viene rappresentata con flow chart il processo decisionale per l’indicazione a chirurgia bariatrica. Si denota, come precedentemente esposto, che la raccomandazione forte si ha a favore della chirurgia bariatrica per BMI>40 a prescindere dalle comorbidità o per valori inferiori solo in presenza di patologie associate specialmente diabete ed ipertensione refrattaria a terapia medica.

Il topic 2 esamina lo studio preoperatorio. In quest’ottica la EGDS può essere considerato un test diagnostico routinario prima della chirurgia bariatrica con ‘conditional raccomandation per intervento’. Tuttavia nessuna raccomandazione può essere formulata sulla base delle evidenze attuali sulla possibilità di eradicare routinariamente H. Pylori prima della procedura.

È fortemente raccomandato il consulto dietologico preoperatorio per i pazienti candidati a chirurgia bariatrica. La valutazione psicologica può essere eseguita prima di interventi di chirurgia bariatrica. Diagnosi di depressione o storia di abbuffate non sono considerate oggi delle controindicazioni assolute alla possibilità del paziente di sottoporsi a chirurgia bariatrica.

Di nuovo una flow chart ci guida nella migliore comprensione di quanto appena esposto. Si evince chiaramente come, sebbene con diversi gradi di raccomandazione, è consigliato prima di procedere all’intervento intervento eseguire valutazione psicologica, dietologica e EGDS. L’eradicazione in caso di riscontro di infezione da H Pylori non prevede un percorso suggerito.

Il topic 3 riguarda il management perioperatorio del paziente obeso.
Lo screening per la sindrome da apnee istruttive notturne può essere considerato prima di chirurgia bariatrica usando il criterio STOP-BANG.
L’impiego di CPAP perioperatoria dovrebbe essere considerata nei pazienti affetti da apnee ostruttive notturne di grado severo che devono essere sottoposti a chirurgia bariatrica. Quest’ultimo statememt è fortemente raccomandato.

Nessuna raccomandazione può essere può essere fatta per definire il miglior dosaggio e la durata della profilassi farmacologica antitrombotica nei pazienti da sottoporre a chirurgia bariatrica.
Inoltre con raccomandazione forte non si propone di inserire filtro cavale come profilassi di eventi tromboembolici.

Sulla base delle evidenze attuali nessuna raccomandazione può essere può essere fatta per l’implementazione di protocolli ERAS o no in chirurgia bariatrica.
Mentre l’analgesia multimodale con minimo uso di oppiodi può essere preso in considerazione nei pazienti da sottoporre a chirurgia bariatrica.

Nel percorso che dovrà seguire il paziente nel periodo perioperatorio come abbiamo precedentemente esposto le uniche raccomandazioni forti riguardano il non utilizzo del filtro cavale come profilassi di eventi tromboembolici e l’utilizzo della CPAP in caso di sindrome da apnee ostruttive notturne. Questa diagnosi si basa sullo screening dei pazienti mediante i criteri STOP BANG e successivamente sottoporre quelli positivi per questo test a polisonnografia.
Il protocollo ERAS potrà essere implementato in accordo ai protocolli locali del centro, l’analgesia multimodale con minimo uso di oppiodi, sebbene non suffragata da studi tali da produrre evidenza forte è suggerita.

Iniziamo ora il quarto topic che esamina le singole indicazioni per intervento di chirurgia bariatrica. Essi possono essere suddivisi in tre grandi categorie: le procedure che non prevedono by pass, quelle che lo prevedono e gli interventi a singola anastomosi.

Riguardo alla procedura di posizionamento di Adjustable Gatric Banding facente parte di quelle che non prevedono by pass non si è potuto emettere alcuna raccomandazione, ma solo un position statement che associa l’intervento ad un’alta probabilità di reinterventi per complicanze, conversioni ad altre procedure bariatriche o insufficiente perdita di peso nel lungo termine.

La sleeve gastrectomy anch’essa procedura senza by pass si afferma con conditional racommandation che è da preferire rispetto all’adjustable gastrica branding per la perdita di peso e il controllo/risoluzione della comorbidità metaboliche.

L’intervento di SLEEVE GASTRECTOMY può offrire vantaggi nel breve periodo in termini di perdita di peso e risoluzione del diabete di tipo 2 paragonato alla plicatura gastrica. Non ci sono differenza nel medio termine, mancano invece risultati sia per effetti metabolici che di calo ponderale nel lungo periodo.

Di seguito alcune considerazioni tecniche sull’esecuzione di sleeve gastrectomy.

Non ci sono sufficienti evidenze per raccomandare il rinforzo della linea di sutura gastrica per ridurre il tasso di fistole, tuttavia si raccomanda che il rinforzo della linea di sutura dovrebbe essere preso in considerazione per ridurre le complicanze post-operatorie di mortalità e sanguinamento.

Dovrebbe essere raccomandato un Buogie size < di 36 F in quanto, se paragonato a interventi che prevedono bougie size > di 36, è associato a una maggiore perdita di peo nel medio periodo.

Una resezione antrale più estesa a 2-3 cm dal piloro potenzialmente può offrire una maggiore perdita di peso nel breve periodo senza incremento significativo delle complicanze post-operatorie. Mancano tuttavia dati a lungo termine.

Si esaminano ora le procedure che prevedono Bypass

Con raccomandazione forte si dovrebbe preferire RYGB rispetto all’Adjustable Gastric Banding.
Senza formulare raccomandazioni, ma con position statement si afferma che RYGB permette una maggiore perdita di peso e controllo/remissione della resistenza insulinica o diabete 2 se paragonato alla plicatura gastrica.

RYGB offre la medesima perdita di peso e controllo/remissione della comorbidità metaboliche paragonate con selve gastrectomy nel medio termine. I dati a lungo termine sono ancora mancanti.
RYGB può essere preferito rispetto alla sleeve gastrectomy nei pazienti con reflusso gastroesofageo severo e/o severa esofagite.

Nessuna raccomandazione a favore di DBP/DS o selve gastrectomy può essere fatta sulla base delle evidenze comparative correnti.
Riguardo alla perdita di peso a medio termine non ci sono differenze tra BDP/DS e RYGB. BPD/DS è superiore a RYGB per il controllo/remissione del diabete di tipo 2. Tuttavia dati comparativi a lungo termine mancano.

Infine parliamo della procedure a singola anastomosi.
OAGB potrebbe offrire una maggior perdita di peso a breve termine se paragonato a RYGB, plicatura gastrica, sleeve gastrectomy e adjustable gastric banding. Dati comparativi a lungo termine mancano
Nessuna raccomandazione sul SADI-S paragonato con OAGB, PBD/DS, RYGB o sleeve gastrectomy può essere fatta sulla base delle evidenze attuali.

In sintesi si potrebbe definire questo percorso decisionale per la scelta tra i due interventi maggiormente eseguiti nei centri di chirurgia bariatrica. In presenza di esofagite erosiva severa o sintomi di GERD gravi si tende ad escludere la possibilità di effettuare una sleeve gastrectomy. Quando assente questa sintomatologia i due interventi possono essere scelti entrambi. Bisogna tuttavia sempre tenere in considerazione che è suggerito l’esecuzione di un Bougie < di 36 F mentre è fortemente raccomandato il rinforzo della linea di sutura.

Quando parliamo di ‘revisional surgery’ intendiamo pazienti che necessitano di una seconda procedura chirurgica per insufficienti risultati in termini di perdita di peso, scarso controllo delle comorbidità o recupero ponderale.

Infatti i reinterventi per chirurgia bariatrica possono essere dovuti sopratutto per due ragioni:

  • Risolvere problemi o complicanze legate al primo intervento
  • Incrementare i risultati dovuti a una insufficiente perdita di peso, scarso controllo delle comorbidità o recupero ponderale.

Proprio per la natura cronica dalla condizione di obesità patologica alcuni pazienti potrebbero infatti essere considerati ‘non-responders’ al primo intervento .

IL TERMINE REVISIONAL SURGERY DOVREBBE ESSERE RISERVATO SOLO AI PAZIENTI DI QUESTO TIPO.

Non ci sono attualmente evidenze evidence based per inidicazioni a revisional surgery. Pertanto la decisione di procedere con revisional surgery deve procedere solo dopo assessement completo del paziente da parte di un team multidisciplinare.

Attualmente non vi è accordo su livelli di perdita di peso o di incremento ponderale che dovrebbero essere considerati indicatori di necessità per sottoporre il paziente a revisional surgery.
L’analisi rischio beneficio per le procedure di revisional Surgery è più complessa di quelle dei casi indice, pertanto la decisione di sottoporre un paziente a Revisional Surgery dovrebbe essere multidisciplinare.
Il work up preparatorio dovrebbe essere individualizzato e comprendere studi radiologici, endoscopici con un corretto inquadramento dello stato psicologico e nutrizionale.

Il sesto topic si focalizza sulla gestione postoperatoria del Paziente.
Con un grado di forte raccomandazione sono emersi 6 statements.
Innanzitutto è raccomandato un follow up periodico per ogni paziente e la fase di perdita di peso dovrebbe prevedere supplementi di macro o micronutrienti in base alle deficienze che emergono nei controlli. La terapia con acido ursodesossicolico è raccomandata.

Inoltre ogni paziente sottoposto a By pass dovrebbe ricevere terapia con IPP per la prevenzione delle ulcere marginali.
Suggerimenti nutrizionali e comportamentali dovrebbero essere sempre forniti a ciascun paziente operato.
La gravidanza è sconsigliata durante la fase di perdita di peso.

Da questa flow chart sono riassunte le raccomandazioni per il follow up post operatorio. Si evince chiaramente come esso sia ben definito e guidato da raccomandazioni forti. Si ribadisce pertanto che il follow up dovrebbe essere sempre effettuato cosi come sempre vanno forniti ai pazienti consigli comportamentali e nutrizionali.

L’ultimo topic il settimo chiude questo paper, ponendo l’attenzione sulle investigational procedure. Non ci sono raccomandazioni solo position paper. In dettaglio la qualità delle evidenze sono troppo basse per poterle fornire su procedure quali duodenal-jejunal bypass sleeves, aspirazioni devices, stimolatori elettrici gastrici, blocchi vagali e duodenal mucosal resurfacing.

Inoltre le procedure di sutura endoluminale potrebbero avere un ruolo nel trattamento dei pazienti obesi con BMI < 40 Kg/m2

Abbiamo chiesto di commentare il presente articolo al past president della SICE che, oltre ad essere uno degli autori stessi del paper, ha lunga esperienza nel campo della chirurgia bariatrica.

Il Prof Silecchia ci mostra un quadro temporale di lotta alla pandemia di obesità che dura da più di 60 anni con una produzione scientifica di più di 32000 articoli. La necessità di standardizzazione, assieme con i continui aggiornamenti tecnologici e delle possibilità di terapia hanno creato le basi per redigere linee guida a partire dagli anni ’90 quando il National Institutes of Helths pubblicò le prime raccomandazioni. La redazione delle presenti linee guida è frutto di un lavoro di grande rigore scientifico partito nel 2018 in occasione del congresso mondiale IFSO di Londra. Dopo 12 mesi di lavoro sono emerse le 36 raccomandazioni e position statements che sono appena state enunciate nel video commento. Per la prima volta sono state inclusi diversi topics nuovi nella gestione del malato nelle fasi pre, intra e post operatorie. Un limite delle presenti linee guida è racchiuso nell’esclusione degli interventi condotti con tecnologia robotica e del trattamento di pazienti minorenni.

Complessivamente le presenti linee guida (disponibili in open access su surgical endoscopy) rappresentano una complessiva sebbene non definitiva review della letteratura utile per tutti i medici che nel loro lavoro si trovano ad affrontare ogni giorno il trattamento dell’obesità. Attualmente queste sono le uniche linee guida con endorsement multisocietario redatte con criteri GRADE e utilizzando AGREE II assessment process. La metodologia robusta e rigorosa adottata è a garanzia per l’ottimale scelta terapeutica centrata sul paziente e può essere un utile supporto ai processi decisionali multidisciplinari.


Commento a cura del Prof. Gianfranco Silecchia e del Dott. Emanuele Botteri.

Buona visione a tutti.

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