PANCREAS


 


La redazione ha scelto oggi di presentarvi le linee guida emerse dal meeting di Miami sulle resezioni mininvasive pancreatiche.

Il termine Minimally Invasive Pancreas Resection (MIPR) comprende sia la chirurgia robotica che la chirurgia laparoscopica del pancreas. MIPR si è rapidamente sviluppata nell’ultima decade sopratutto in pochi centri ad elevato volume. Attualmente in letteratura sono disponibili diverse serie multicentriche e alcuni trial mono e multicentrici tuttavia in questo campo linee guida basate su criteri Evidence Based mancano.

Lo scopo del presente studio è quello di presentare le linee guida redatte con metodologia Evidence Based sul trattamento mininvasivo del pancreas. Queste linee guida sono state prodotte dal lavoro congiunto di diverse società scientifiche internazionali con interesse specifico nella chirurgia pancreatica.

Una commissione metodologica ha provveduto ad identificare i ‘main topics’ che accorpavano le varie raccomandazioni.

Complessivamente ne sono stati identificati 6: pancreasectomia distale e centrale,  pancreatoduodenectomia, criteri di selezione dei pazienti e delle tecniche operatorie, implementazione e training, strumentazione e l’inserimento dei Pazienti in registri per la valutazione degli outcomes postoperatori attraverso l’accountability.

I main topics approvati da uno specifico consiglio direttivo venivano affidati a delle commissioni di esperti che avevano il compito di formulare le raccomandazioni attraverso la revisione sistematica della letteratura. Ogni raccomandazione era accompagnata da un primo rating GRADE, da remarks e da proposte per futuri eventuali studi atti a corroborare la raccomandazione appena esposta.

Il rating GRADE prevede una doppia valutazione della raccomandazione. Da una parte soppesa la forza della medesima conteggiata in forte o debole, dall’altra si considera la qualità dell’evidenza ovvero la tipologia degli studi considerati per formularla.

Le raccomandazioni sono state sottoposte a tutti gli esperti e votate attraverso metodo Delphi. Venivano approvate se raggiungevano un livello di almeno l’85% di pareri favorevoli. Se tale soglia non veniva raggiunta, la raccomandazione veniva reinviata ai gruppi ristretti di esperti per le correzioni e la riformulazione. Si procedeva quindi a una nuova votazione Delphi. Infine il 18 marzo 2019 a Miami il corpus delle raccomandazioni veniva sottoposto all’approvazione complessiva durante l’International Evidence Based Guidelines on Minimally invasive Pancreas Resection Meeting. Nella stessa sede si validava la qualità della raccomandazione usando lo strumento AGREE II.

Per la ricerca bibliografica sono stati utilizzati i database online di Embase, Pubmed e Cochcrane. Venivano inclusi sia RCTs che Systemtic reviews e studi osservazionali disponibili in full text, scritti in lingua inglese con un minimo di 20 pazienti reclutati. La ricerca bibliografica ha portato alla collezione di 291 studi da utilizzare per la stesura delle raccomandazioni.

I 6 main topics di prima hanno portato e 28 quesiti clinici con 30 raccomandazioni

Passiamo ora alla disamina delle varie raccomandazioni. Il primo topic riduardava quesiti e raccomdazioni su pancreasectomia distale e centrale.

Nel primo quesito si chiedeva se dovrebbe essere usata, quando appropriata, la pancreasectomia distale minimvasiva (MIDP) rispetto alla pancreasectomia distale open (ODP) indipendentemente dalle indicazioni. Questo quesito ha portato a tre raccomandazioni. Prima MIDP per tumori benigni o a basso grado di malignità è da considerarsi superiore rispetto alla ODP perché è associata a una minore degenza ospedaliera, minori perdite ematiche e la stessa incidenza di complicanza (GRADE 1B) Seconda: dati prospettici su cost-effectiveness di MIDP rispetto a ODP sono limitati e richiedono ulteriori studi (GRADE 2C). Terza, MIDP è associato a una migliore qualità di vita rispetto a ODP (GRADE 2B). In considerazione di quanto emerso per confermare questi risultati e meglio definire l’impatto della chirurgia mininvasiva su costi e qualità della vita sarebbero utili ulteriori trials prospettici e l’adesione a registri.

Nel secondo quesito si domanda se dovrebbe essere usata MIDP rispetto al ODP per il trattamento dell’adenocarcinoma duttale pancreatico. Ne emerge che: MIDP per il carcinoma duttale pancreatico sembra essere una tecnica sicura, fattibile e oncologicamente equivalente in manu esperte (GRADE 2B). Questa raccomandazione scaturisce da tre review sistematiche e una metanalisi che riportano outcome oncologici equivalenti tra le due metodiche in termini di margini di resezione, mortalità a 30 giorni, disease free survival e overall survival. Per quanto concerne il retrival linfonodale non vi è concordanza tra gli studi, in particolare una metanalisi riporta un minor numero di linfonodi asportati durante approccio mininvasivo e uno viceversa una sostanziale uguaglianza.

Nel terzo quesito si valuta se dovrebbe essere usata MIDP rispetto al ODP per il trattamento dell’adenocarcinoma duttale pancreatico di sinistra con necessità di resezione vascolare ma si conclude che attualmente non esistono evidenze riguardo all’impiego del MIDP per le resezioni vascolari (EXPERT OPINION). Non esistendo letteratura specifica si stimola la pubblicazione di studi retrospettivi e l’introduzione di specifici registri.

Il quarto quesito riguardava la gestione dello stump nelle pancreasectomie distali e a sua volta era diviso in due parti: nella prima si chiedeva se fosse meglio confezionare lo stump con suturatrice meccanica o usando altre tecniche. Con GRADE 1C non si riscontravano differenze negli outcomes di esecuzione dello stump eseguiti con suturatrice meccanica o con altre tecniche. In caso di utilizzo di staple si raccomanda comunque una graduale chiusura della linea di sutura. La seconda parte del quesito era focalizzata sugli eventuali vantaggi del rinforzo della linea di sutura dello stump pancreatico eseguito con staple. Attualmente non esistono evidenze per suggerire un routinario rinforzo della linea di sutura (GRADE 2C). I metodi maggiormente indagati in letteratura attualmente sono l’impiego di patch di fibrina o in rinforzo con mesh, tuttavia nessuno ha mostrato un reale vantaggio nel prevenire lo sviluppo della fistola.

Nel quinto quesito si valuta se dovesse essere usata preferenzialemte la pancreasectomia distale mininvasiva ‘spleen-preserving’ rispetto al corrispettivo open. Ad oggi non esistono studi specifici che comparano la pancreasectomia distale ‘spleen preserving’ con il medesimo intervento open (GRADE 2C). Nel sesto quesito si chiede se dovesse essere usata la chirurgia laparoscopica o robotica per eseguire pancreasectomie distali nel trattamento di lesioni pancreatiche localizzate a sinistra. Si risponde che sia la chirurgia laparoscopica che quella robotica è sicura e fattibile per eseguire pancreasectomie distali mininvasive. La scelta dovrebbe essere basata sull’esperienza specifica del chirurgo (GRADE 1B).

Il settimo quesito si focalizza sulla tecnica che dovrebbe essere utilizzata per eseguire pancreasectomie centrali mettendo a confronto la chirurgia mininvasiva e l’approccio open. L’analisi della letteratura permette di affermare la fattibilità della pancreasectomia centrale mininvasiva ma la sua sicurezza deve essere confermata prime di promuovere una una sua ampia diffusione (GRADE 1B). La seconda parte del quesito pone il medesimo confronto tra tecniche nell’esecuzione di enucleazioni di lesioni pancreatiche. Concludendo che l’enucleazione mininvasiva di lesioni pancreatiche è una alternativa appropriata rispetto all’approccio open quest’ultimo da preferire in caso di lesioni profonde, posteriori, multiple o ad alto sospetto di malignità (GRADE 2B).

Inizia ora la disamina del secondo topic che riguarda la pancreatoduodenectomia. Il primo quesito, posto nella medesima forma di quello precedente sulle resezioni distali non permette di essere conclusivo nel raccomandare l’approccio mininvasivo per l’esecuzione di pancreatoduodendectomie rispetto alla tecnica open (GRADE 2A). Si suggerisce pertanto l’accurato inserimento dei pazienti in registri nazionali ed internazionali al fine di poter rispondere in futuro a questo quesito. I dati di letteratura finora disponibili impongono una accurata selezione dei malati che possono sottoporsi a pancreatoduodenectomia mininvasiva solo in centri ad elevato volume e da chirurghi con comprovata esperienza specifica.

Se nel quesito 9 appare chiaro sebbene senza un elevato GRADE che la pancreatoduodenectomia è una valida alternativa in pazienti selezionati affetti da adenocarcinoma periampullare, non è la medesima conclusione del quesito 10 che certifica l’assenza di dati comparativi tra open e approccio mininvasivo per il trattamento di adenocarcinomi della testa pancreatica dopo terapia neoadiuvante.

Il trattamento mininvasivo è di nuovo da riservare a casi selezionati e in centri ad elevato volume qualora si trattino adenocarcinomi della testa del pancreas con interessamento vascolare. Non esiste una costante letteratura a sostegno dell’approccio laparoscopico piuttosto che open. Sempre l’esperienza del chirurgo viene ad essere l’elemento cardine della scelta, all’interno della chirurgia mininvasiva, tra chirurgia laparoscopica o robotica.

Il topic 3 inizia interrogandosi sulla possibilità che esitando controindicazioni all’esecuzione di chirurgia pancreatica mininvasiva correlata a fattori specifici dei pazienti quali età, obesità o pregressa chirurgia addominale. Sebbene i dati di letteratura in nostro possesso non siano sufficienti per considerare queste condizioni come controindicazioni (GRADE 1C) appare tuttavia necessario specificare che l’obesità viscerale e gli esiti di pregressa chirurgia addominale possono incrementare la difficoltà degli interventi aumentandone i tempi chirurgici con impatto sulla maggiore probabilità di conversione.

La raccomandazione che ne scaturisce valutando le tecniche ottimali per il controllo dei sanguinamenti in corso di resezioni pancreatiche mininvasive è che non esistono evidenze specifiche che raccomandano l’impiego di un particolare emostatico. Il quesito 16 indaga la possibilità di conversione in corso di MIPR. Di nuovo l’esperienza del chirurgo e la sicurezza del malato vengono poste al centro dell’attenzione. Analizzando i dati della letteratura emerge che i principali fattori di rischio per la conversione sono l’abitudine tabagica, il BMI elevato, la Case Experience del chirurgo e il trattamento di patologie maligne.

DIAPO 22Nel topic 4 si raccomanda fortemente la partecipazione dei chirurghi in training specifici di chirurgia pancreatica mininvasiva. La diffusione dei training porta a una maggior sicurezza ed implementazione degli interventi. Il training ottimale dovrebbe includere simulazioni in realta virtuale, wet lab per incrementare gli skills di dissezione e anastomosi arrivando alla proctorship e infine al tele-mentorship. Il quesito 18 pone l’accento sul fatto che il volume di casistica possa influenzare gli outcome operatori dopo MIPR. Dati dalla letteratura con GRADE 2C evidenziano con il progredire nella learning curve per singolo operatore la diminuzione dei tempi operatori, le perdite ematiche e le complicanze. Il retriving linfonodale tende invece ad aumentare.

Nel quesito 19 si rimarca la necessita di possedere una adeguata formazione specifica in chirurgia pancreatica prima di intraprendere la strada di eseguire i medesimi interventi con approccio mininvasivo, la presenza di un secondo chirurgo sebbene venga ritenuta utile non è supportata da evidenze significative (GRADE 1C). Il volume di chirurgia pancreatica del centro nel quale viene eseguita fortemente influenza gli outcomes operatori (GRADE 1B). in particolare mortalità e morbilità sono peggiori nei centri a basso volume. Sono generalmente considerati centri a basso volume quelli che eseguono < di 20 MIPD o pancreatoduodennectomie in un anno.

Non esistono specifiche evidenze sui requisiti di un programma di MIPR. Tuttavia sono suggeriti l’implementazione di un training individuale e di team, inoltre è opportuno formare > 1 chirurgo nel MIPR, monitorare gli otucomes e porre attenzione al volume di casistica del centro (GRADE 2C,)

Poca letteratura esiste per quanto valutato nel topic 5 che analizza la strumentazione. Le raccomandazioni che seguono i quesiti 22 e 23 infatti non hanno GRADE ma solo expert opinion. Non si evincono tuttavia chiari vantaggi nell’uso di un energy device ripetto a un altro. Si stimola e si incoraggia lo sviluppo di nuova strumentazione e il potenziamento di tecnologie di visione.

L’accountability delle resezioni pancreatiche mininvasive è l’ultimo topic analizzato. Ci sono attualmente diversi registri per lo sviluppo di MIPR e l’inclusione dei pazienti in registri regionali, nazionali o internazionali è fortemente incoraggiata dalle società che si occupano di chirurgia pancreatica. Considerata la difficolta della tecnica e la scarsità delle letteratura specifica si rende  essenziale monitorare gli outcome per la sicurezza e la diffusione di MIPD.

Lo sviluppo e l’implementazione di MIPR dovrebbe essere incoraggiato e monitorato da società scientifiche nazionali ed internazionali.

IG-MIPR meeting è stato organizzato con lo scopo di revisionare le evidenze attuali in chirurgia pancreatica proponendo una serie di raccomandazione prodotte sulla base di una metodologia rigorosa. Solo 3 raccomandazioni sono dovute passare attraverso una revisione da parte degli esperti e seconda votazione Delphi. In letteratura sono presenti diversi studi su MIDP di conseguenza i livelli di evidenza raggiunte per le raccomandazioni di questo argomento sono maggiori. Mancano ancora tuttavia dati sulla ‘spleen preservation’, la migliore tecnica di chiusura dello stump e la pencreasectomia centrale.

Lo sviluppo delle raccomandazioni ha evidenziato diverse vie per indirizzare le future ricerche: Preopratoriamente: indentificare il miglior ‘assessment’ delle comorbidità per suggerire o controindicare la MIPR. Intraoperativamente mancano studi su ‘pre-empitive vascular control’, timing e indicazioni a conversione, chiusura dello stump per MIDP e comparazioni tra tecniche per pancreatodigiuno anastomosi. Mancano inoltre definizioni di ‘centro ad alto volume’ e corretto training per i chirurghi.

Nella chirurgia pancreatica trovano posto sia tecniche di chirurgia open, laparoscopiche che robotiche ognuna con una sua particolarità e ruolo. Sono necessari tuttavia ulteriori studi e trials per chiarire i diversi punti lasciati aperti da queste raccomandazioni.

Abbiamo chiesto di commentare le seguenti linee guida al Dott Valerio Caracino membro del consiglio direttivo della SICE e al dott Pietro Coletta.

Considerando la relativamente recente introduzione di metodiche mininvasive nel trattamento delle patologie pancreatiche appare del tutto evidente che questo lavoro abbia un aspetto soprattutto pioneristico con certamente alcuni punti fermi e diversi indicazioni per le prospettive future. Finalmente nella stesura delle linee guida vengono affrontati con rigore scientifico la possibilità di sviluppare protocolli riconosciuti e accettati di training cosi come la partecipazione dei chirurghi coinvolti in questo tipo di approccio non solo a studi multicentrici ma anche a veri propri registri. La metodica mininvasiva appare globalmente sicura e in mani esperte raccomandabile specie per le patologie della coda pancreatica. Dalle linee guida non appaiono evidenze definitive sull’effettiva utilità di ‘tips and tricks’ per la prevenzione delle complicanze post-operatorie. La conversione non deve essere considerata inoltre un fallimento, ma come opzione necessaria alla sicurezza del malato.

I due colleghi hanno inoltre voluto portare la loro casistica personale nel trattamento della patologia pancreatica con metodica mininvasiva. Nell’esperienza relativa agli ultimi 24 mesi hanno eseguito 12 MiDP, 8 robotiche (sistema Da Vinci Xi), 4 laparoscopiche 3D, riservando l’utilizzo della piattaforma robotica alle patologie maligne (6 casi) e ai casi benigni (insulinoma, 2) in cui abbiamo eseguito MiDP spleen-preserving. Questa scelta deriva dalla convinzione che il sistema Da Vinci, tramite la magnificazione visiva delle immagini e soprattutto attraverso la possibilità di articolare liberamente i movimenti all’interno della cavità addominale, renda la procedura tecnicamente più agevole.

La tecnica chirurgica ha previsto sempre l’utilizzo di cinque trocars disposti ad arco lungo la linea trans-ombelicale trasversa. Nella fase iniziale si è eseguita un’ecografia intraoperatoria al fine di verificare la fattibilità dell’intervento e localizzare con precisione la neoplasia. L’isolamento e la preparazione della ghiandola pancreatica e delle strutture vascolari sono stati realizzati mediante l’ausilio combinato di ultrasuoni, energia monopolare e bipolare; la sezione del pancreas è stata realizzata mediante Endogia 45mm carica bianca. In tre casi si è rinforzata la trancia con sigillante emostatico.

La durata media dell’intervento è stata di 255’ (210’-300’); gli interventi realizzati con approccio robotico hanno avuto una durata più lunga rispetto a quelli laparoscopici di circa 50’ in media (verosimilmente per la maggior durata dell’allestimento della sala operatoria).

In nessun caso è stata necessaria la conversione in chirurgia open. Non si sono verificate emorragie intra- o peri-operatorie; un paziente ha necessitato di emotrasfusione nel post-operatorio per una modica e graduale anemizzazione; un paziente cardiopatico e con pregresso IMA ha necessitato di osservazione in TIPO per 48 ore; tre pazienti hanno presentato fistole pancreatiche a bassa portata, risoltesi con sola terapia medica in X, XII e XIV GPO.

Per quanto riguarda il trattamento delle neoplasie della testa del pancrea l’esperienza riportata è iniziale e limitata a 7 casi nell’arco degli ultimi due anni. La selezione dei pazienti da sottoporre ad intervento mini-invasivo è stata scrupolosa con eclusione dei pazienti con BMI maggiore a 30, quelli sottoposti a terapia neoadiuvante e quelli con dubbio coinvolgimento vascolare. Si è sempre eseguito un approccio laparoscopico robot-assistito, convinti che la piattaforma robotica offra vantaggi sostanziali rispetto alla laparoscopia nell’esecuzione del tempo ricostruttivo e della linfectomia.

La fase esplorativa laparoscopica iniziale, così come nella chirurgia dello stomaco e dell’esofago, permette di verificare la fattibilità dell’intervento (prima di aprire lo strumentario robotico evitando inutili costi aggiuntivi); la tecnica del centro è pertanto ibrida in cui la fase demolitiva viene svolta in laparoscopia, mentre la fase ricostruttiva, eseguita seguendo lo schema tradizionale Whipple, viene realizzata mediante l’ausilio della piattaforma robotica.

Delle 7 DCP mini-invasive eseguite, 5 sono state per Ca della testa del pancreas, 2 per neoformazioni peri-ampullari.

La durata media degli interventi è stata di 420’ (360’-480’), in un caso si è dovuto convertire in open per emorragia da lesione dell’arteria gastroduodenale; tre pazienti hanno sviluppato una fistola pancreatica, di cui due a bassa portatatarisoltesi con terapia medica, una a media portata che ha richiesto il reintervento per complicanza settica riconducibile alla formazione di una voluminosa raccolta ascessuale peripancreatica. Non si sono avuti casi di mortalità intra- o peri-operatoria; tre pazienti hanno necessitato dell’osservazione in TIPO per 48 ore, due a causa dell’elevato ASA- score, uno per la complicanza settica sviluppata nel post-operatorio.

La degenza media è stata di 9,4 giorni (6-18).


Commento a cura di Dott. Emanuele Botteri (Chirurgia Generale, ASST Spedali Civili di Brescia, Presidio Ospedaliero di Montichiari (BS)), Dott. Valerio Caracino (UOC Chirurgia Generale II, Ospedale Civile Santo Spirito, Pescara),  Dott. Pietro Coletta (SOD Chirurgia d’Urgenza, AOU Ospedali Riuniti Ancona)

Buona visione a tutti.
Prof. Alberto Arezzo, Dott. Emanuele Botteri

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