STENT



  1. La redazione ha scelto oggi di presentare i risultati una revisione sistematica e meta analisi di studi randomizzati sull’utilizzo degli stent endoscopici come bridge to surgery nel trattamento delle neoplasie occludenti del colon sinistro pubblicata su Gastrointestinal Endoscopy
  2. Circa il 17% delle occlusioni intestinali è causata da neoplasie del colon retto che, nel 70% dei casi, sono localizzate in corrispondenza del colon discendente e del In generale l’occlusione intestinale è il primo sintomo di un tumore del colon-retto nel 30% dei casi.
  3. L’occlusione intestinale è un’emergenza medico-chirurgica che richiede prima di tutto un’approccio medico, cioè supporto volemico e correzione di disturbi idro-elettrolitici e in secondo luogo un approccio chirurgico alla causa dell’occlusione, nella maggior parte dei casi un intervento chirurgico resettivo o derivativo.
  4. Nel caso ci sia indicazione all’intervento chirurgico resettivo le opzioni saranno una resezione con anastomosi diretta, con o senza il confezionamento di una stomia di protezione o, nel caso di un’eccessiva dilatazione del colon a monte dell’occlusione o della presenza di perforazione intestinale, una resezione con confezionamento di colostomia terminale cioè una resezione sec Hartmann. In casi selezionati può essere indicata l’esecuzione di una colectomia subtotale, solitamente associata a ileo-retto anastomosi.
  5. L’intervento chirurgico in urgenza è comunque gravato da un alto tasso di complicanze rispetto a un intervento di resezione colica in elezione; ha infatti una maggiore probabilità di confezionamento di stomia derivativa la cui ricanalizzazione avviene in una percentuale relativamente bassa di casi (circa il 60%) e che si complica in circa il 30% dei casi. Inoltre la percentuale di deiscenza anastomotica riportata in letteratura dopo interventi in urgenza è di circa il 5 – 10% dei casi contro l’1 – 2% in casi degli interventi in elezione. Analogamente Il tasso di mortalità riportato in urgenza è circa il 10 – 15%, circa 10 volte maggiore di quello riportato nell’elezione.
  6. Per questo motivo circa vent’anni fa è stato ipotizzato, nel caso di neoplasie occludenti del colon-retto, il posizionamento endoscopico di stent metallici auto espandibili con lo scopo di risolvere lo stato occlusivo e trasformare l’intervento resettivo in un intervento chirurgico di elezione, cioè su un viscere non dilatato, in condizioni generali stabili e con la possibilità di eseguire un intervento chirurgico laparoscopico mininvasivo, così da ridurre la morbilità e la mortalità postoperatoria
  7. Diversi studi hanno dimostrato la fattibilità e la sicurezza del posizionamento di stent endoscopici. In letteratura è riportata una percentuale di perforazione del 3,5% e di sanguinamento maggiore  dello 0,5 %.
  8. L’obiettivo dello studio che verrà presentato oggi è valutare, con una revisione sistematica e meta-analisi, se ci sono vantaggi clinici significativi nel posizionamento di stent endoscopici come bridge to surgery rispetto all’intervento chirurgico in urgenza nei casi di neoplasie occludenti del colon sinistro.
  9. E’ stata eseguita quindi una revisione sistematica della letteratura disponibile su Pubmed ed Embase. L’analisi è stata effettuata secondo l’intention to treat. Le diverse fonti di eterogenicità sono state valutate con tre diverse analisi di sensibilità: il modello a effetti fissi e variabili, la meta-analisi cumulativa, che consiste nell’analisi dei risultati aggiungendo di volta in volta uno studio, e la meta-analisi di influenza, cioè l’analisi dei risultati sottraendo di volta in volta uno studio.
  10. Sono infine stati selezionati solo gli studi randomizzati. Di seguito sono elencati tutti i parametri presi in considerazione.
  11. Gli outcomes primari sono la mortalità e la morbilità a 60 giorni. Gli outcomes secondari sono il successo tecnico del posizionamento dello stent, gli eventi avversi in corso di procedura, cioè sanguinamento e perforazione, la necessità di ricorrere alla chirurgia per la gestione delle complicanze, la degenza, l’ analisi dei costi, i risultati oncologici e la qualità di vita.
  12. Qui è mostrato il funnel plot; 8 sono i lavori che hanno soddisfatto i criteri di inclusione.
  13. L’analisi di qualità ha mostrato alcuni limiti e potenziali fonti di bias: nei lavori presi in considerazione è riportata un’ampia varietà di procedure chirurgiche non differenziate all’interno dei singoli studi, la randomizzazione è sempre avvenuta non in doppio cieco e questo avrebbe potuto influenzare la gestione clinica postoperatoria e non è stato possibile accedere ai dati dei singoli pazienti
  14. Questi sono i risultati. La mortalità è risultata comparabile nei due gruppi, la differenza non è risultata essere statisticamente significativa.
  15. La morbilità è risultata essere minore nel gruppo stent bridge to surgery, 33% contro 51% del gruppo chirurgia d’urgenza, e la differenza è risultata essere statisticamente significativa.
  16. Analogamente la percentuale di stomìe temporanee è risultata essere significativamente più bassa nel gruppo stent (33% contro 51%).
  17. Ed anche il tasso di stomìa definitiva è stato significativamente minore nel gruppo stent (22% contro 35%).
  18. Pure la percentuale di successo delle anastomosi dirette è risulta essere maggiore nei pazienti sottoposti a posizionamento di stent, 70% rispetto al 54% dei pazienti sottoposti a chirurgia d’urgenza e la differenza è risultata essere statisticamente significativa.
  19. L’analisi dei dati sulla recidiva neoplastica ha mostrato invece una tendenza in favore della chirurgia d’urgenza (26% di recidiva contro 40%) ma la differenza non è risultata essere statisticamente significativa.
  20. Tra gli 8 studi randomizzati presi in considerazione 3 sono stati interrotti prematuramente per motivi differenti. Il lavoro di van-Hooft è stato interrotto a causa del riscontro di un’elevata morbilità post-procedurale dopo il posizionamento di stent dovuta all’elevato numero di perforazioni (13%), risultato che può essere in parte spiegato dalla limitata esperienza di alcuni centri partecipanti. E’ riportato infatti che il filo guida non è riuscito a superare la stenosi nel 17% dei casi. Analogamente il lavoro di Pirlet ha riportato un’elevata percentuale di complicazioni peri-procedurali durante posizionamento di stent e un’elevata percentuale di insuccesso procedurale (47%) per impossibilità di avanzare il filo guida durante la procedura endoscopica. Al contrario lo studio di Alcantara è stato interrotto a causa dell’elevata morbilità postoperatoria nel gruppo della chirurgia d’urgenza, in particolare dovuta a deiscenza anastomotica. Nonostante questi risultati contrastanti la percentuale di eventi avversi entro i 60 giorni dall’intervento è risultata essere significativamente minore nei pazienti sottoposti a posizionamento di stent come ponte per la chirurgia.
  21. Per quanto riguarda i risultati oncologici i risultati sono contrastanti. Uno studio retrospettivo condotto da Sabbagh ha mostrato una riduzione significativa della sopravvivenza nel gruppo stent bridge to surgery, mentre lo studio randomizzato STENT-IN-2 ha mostrato un’aumento del rischio di recidiva in caso di perforazione durante posizionamento di stent, sebbene non ci fossero differenze significative in termini di sopravvivenza, in particolare la differenza in termini di recidiva era significativamente correlata alle perforazioni in corso di procedura endoscopica. C’è da dire che in quest’ultimo lavoro  è stato riportato un tasso di perforazione relativamente alto rispetto ai dati della letteratura. Gli studi randomizzati che hanno preso in considerazione i risultati oncologici invece non hanno mostrato differenze significative.
  22. Questi risultati contrastanti hanno contribuito all’elaborazione delle linee guida ESGE che non raccomandano l’utilizzo di stent endoscopici come bridge to surgery in caso di neoplasie occludenti potenzialmente curabili.
  23. Nella meta-analisi in analisi, non è stato possibile mettere a confronto le curve sulla sopravvivenza globale e la sopravvivenza libera da malattia riportate negli studi a causa del mancato accesso ai dati individuali dei singoli pazienti. Va detto però che l’analisi dei dati sulla recidiva neoplastica ha mostrato una tendenza in favore del gruppo della chirurgia d’urgenza rispetto al gruppo stent (26% di recidiva contro 40%), sebbene la differenza non sia statisticamente significativa.
  24. Le conclusioni del lavoro sono quindi che il posizionamento di stent endoscopici auto espandibili nei casi di occlusione intestinale sintomatica da neoplasie del colon sinistro come ponte per la chirurgia in elezione offre vantaggi significativi rispetto alla chirurgia in urgenza nei risultati a breve termine. Il posizionamento di stent dovrebbe essere effettuato in centri specializzati per minimizzare i rischi connessi alla procedura.  L’analisi dei dati sulla recidiva di malattia pone comunque dei dubbi sulla sicurezza della procedura endoscopica dal punto di vista oncologico, ma ulteriori dati a lungo termine sul follow-up oncologico sono necessari per definire con più precisione il ruolo della tecnica stent come bridge to surgery

Buona visione a tutti.

Prof. Alberto Arezzo – Direttore Editoriale del Portale www.siceitalia.com

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