TATME



1. La Redazione ha scelto per voi oggi la pubblicazione dei primi risultati del Registro Internazionale di TA-TME. L’approccio transanale per la dissezione pelvica ha attirato l’attenzione, con l’aspettativa di migliorare i risultati clinici, oncologici e funzionali, e fornendo una migliore visualizzazione, e più accurata dissezione distale, rispetto alla TME standard. La TME Transanale, o TA-TME, non è un concetto completamente nuovo, ma piuttosto, un amalgama di importanti tecniche chirurgiche; la microchirurgia transanale endoscopica (o TEM), la transaddominale, con approccio transanale (o TA-TA), e la chirurgia mini-invasiva transanale (TA-MIS). Dalla segnalazione delle prime esperienze di Sylla e Lacy nel 2010, numerose serie di casi di TA-TME sono state pubblicate, mostrando risultati incoraggianti, in termini di sicurezza ed efficacia. Lo scopo di questo studio è quello di riportare i risultati, a breve termine, dei primi casi inclusi nel registro internazionale delle TA-TME. Questi dati danno un’idea dell’esperienza, con questa nuova tecnica nella pratica quotidiana, da parte di una vasta comunità di chirurghi colorettali, in tutto il mondo. 2. Il registro è un database online, sicuro, finanziato dalla Pelican Canser Foundation, cui si accede tramite il sito web http://www.lorec.nhs.uk. La registrazione è volontaria, e i chirurghi che effettuano TA-TME in tutto il mondo, sono invitati a partecipare. L’insieme di dati raccolti è diviso in nove sezioni: dati anagrafici del paziente, stadiazione e trattamento neoadiuvante, dettagli operatori, risultati clinici ed istologici post-operatori, riammissioni, morbilità a distanza e follow up oncologico a lungo termine. 3. Sono stati analizzati i casi, registrati tra il luglio 2014 e il dicembre 2015, provenienti da 66 unità chirurgiche, e 23 paesi diversi. I dati mancanti non hanno superato il 15% per ogni variabile, e le percentuali indicate rappresentano i dati disponibili, esclusi i valori mancanti. L’endpoint primario dello studio era ”un intervento chirurgico di TME, di buona qualità’’, definita come una dissezione TME, classificata come intatta, o con piccoli difetti, e con il margine circonferenziale, e il margine distale, indenni secondo Quirke. Gli endpoint secondari comprendevano gli eventi avversi a breve termine, e le relative procedure. 4. I pazienti inclusi erano per lo più di sesso maschile, con indice di massa corporea fino a 42, e precedenti interventi addominali in circa il 20% dei casi. 5. Il 62% dei pazienti aveva un cancro del retto basso, sotto i 6 centimetri dal margine anale. La risonanza magnetica preoperatoria dimostrava un probabile coinvolgimento del margine circonferenziale del mesoretto nel 20% dei casi. I due terzi erano T3 o più, e oltre la metà N più. Circa il 50% aveva eseguito radioterapia preoperatoria, per lo più long cours, e in oltre un terzo dei casi la risposta era stata completa o quasi completa. 6. La TME è stata eseguita per un totale di 634 cancri e 86 lesioni benigne. Un approccio minimamente invasivo è stato adottato per la fase addominale nel 97% dei pazienti con mobilizzazione della milza nel 72%. Nelle resezioni per tumore maligno l’estensione anteriore della dissezione pelvica ha raggiunto nei maschi la pautce del Douglas, le vescicole seminali e la prostata rispettivamente nel 53, 38 e 9%, mentre nelle femmine la pautce del Douglas nel 67% e comunque mai oltre metà vagina. Posteriormente la dissezione è scesa fino a 8, a 5 e a meno di 5 centimetri dal margine anale rispettivamente nel 56, 31, e 13%, nei maschi, e rispettivamente nel 44, 36, e 20% dei casi, nelle femmine. Una stomia escludente è stata confezionata in oltre il 90% dei pazienti. Per l’accesso transanale è stata usata una piattaforma flessibile, in oltre l’85% dei casi. In più della metà dei casi è stata effettuata una chiusura del lume rettale, con borsa di tabacco, prima di sezionare la parete del retto. La borsa era confezionata ad una altezza mediana di 4 centimetri dalla linea pettinea. L’anastomosi è stata eseguita manualmente nel 44%, e meccanica nel 56% dei casi, ed è stata eseguita latero-terminale, o termino-terminale, in parti uguali, per cancro, mentre, per lesioni benigne, in circa il 90% è stata eseguita anastomosi manuale, con pautce ileale. Nel 6% dei casi si è resa necessaria conversione del tempo addominale. Eventi avversi significativi riportati durante la fase addominale sono stati lesioni ureterali, enterotomie iatrogene, lesioni della milza, e lesioni della vescica. Nel 3% dei casi si è resa necessaria conversione del tempo perineale. Problemi riscontrati durante la dissezione perineale riguardavano il mantenere un pneumo stabile (15%), eccesso di fumo (22%), piani non corretti (8%), e sanguinamento pelvico difficile da controllare (7%). Aneddotiche sono state le lesioni viscerali, (uretra, vescica o vagina), durante la dissezione perineale. 7. La mortalità post-operatoria è stata del 2,4%, e la morbilità del 32%. Deiscenze anastomotiche sono state registrate nel 7% dei casi, la metà dei quali ha richiesto reintervento chirurgico o radiologico. Ulteriori 13 pazienti (2%) sono stati sottoposti a reintervento nel corso dello stesso ricovero, e ulteriori 15 (2%) in un successivo ricovero per cause diverse. 8. Prendendo in considerazione i 634 casi di cancro, la resezione è risultata R0 nel 97% dei casi. L’integrità del pezzo operatorio è stata giudicata insufficiente nel 4% dei casi. 9. L’analisi multivariata dei possibili fattori di rischio per resezioni R1 ha identificato tre fattori statisticamente significativi: la dissezione pelvica posteriore eseguita dall’alto per via addominale fino a meno di 4 cm dal margine anale, la distanza del tumore inferiore ai 2 cm dalla giunzione ano-rettale, e il margine circonferenziale positivo alla risonanza magnetica preoperatoria. 10. I 3 motivi di conversione in corso di TME sono storicamente: bacino stretto, obesità e fissazione del tumore, tutti almeno potenzialmente superati in corso di TA-TME passando dal perineo. Nessuna delle caratteristiche del paziente, tra cui un maggiore indice di massa corporea o il genere maschile, sono risultati fattori di rischio significativi per scarsi risultati istologici. Ciò suggerisce che l’approccio transanale possa superare i problemi legati alle caratteristiche del paziente, che tradizionalmente hanno condizionato una difficile dissezione pelvica da un approccio addominale. L’unico fattore di rischio tecnico per scarsa qualità dei pezzi operatori, all’analisi multivariata, è risultata l’ampia dissezione trans-addominale, associata a una possibilità di ottenere un cattivo risultato 6 volte maggiore rispetto alla dissezione transanale, la cui estensione non è correlata a un aumentato il rischio di esito sfavorevole istologico. 11. La TA-TME dimostra ottimi risultati isto-patologici con meno del 3% di resezioni R1, assai più bassi della TME standard, sebbene siamo ancora in una curva di apprendimento per TA-TME. La mancanza di una borsa, non sempre eseguita prima di sezione del retto per via transanale, potrebbe condurre a sepsi, e all’impianto di cellule tumorali. In 12 casi (2%) l’analisi istologica ha dimostrato perforazione rettale, di cui solo 2 casi erano stati identificati intraoperatoriamente. La morbilità e la mortalità postoperatoria a 30 giorni, sono risultate paragonabili a quelle di TME standard. Ora l’attenzione si sposterà ai risultati oncologici a lungo termine, i risultati funzionali e la qualità di vita dopo taTME. 12. In conclusione, i risultati iniziali del Registro Internazionale TA-TME suggeriscono che la tecnica di TA-TME è una tecnica oncologicamente sicura ed efficace, con conseguenti bassi tassi di margini coinvolti, e buona qualità campione. 13. Gli stessi autori, un anno più tardi, hanno pubblicato sulla stessa rivista un nuovo lavoro su 1594 pazienti sottoposti a Ta-TME andando ad analizzare i dati del registro internazionale Ta-TME. Obiettivo dello studio è stato quello di valutare l’incidenza di complicanze anastomotiche ed identificarne eventuali fattori di rischio. L’importanza di tale studio è data dall’aumento di morbilità e mortalità del paziente in caso di complicanze anastomotiche e dalla modifica della strategia terapeutica oncologica da adottare nel post-operatorio. 14. In questo nuovo lavoro sono stati presi in esame tutti gli interventi chirurgici tra Luglio 2014 e Dicembre 2016 in 107 centri di 29 diversi paesi. Punto di interesse dello studio è stato andare ad individuare il tasso di complicanze anastomotiche cercando di andare a definire l’aumento di incidenza della morbilità legata ad essa. Sono state definite come complicanze la deiscenza anastomotica precoce e tardiva (dove per precoce si intende una deiscenza anastomotica diagnosticata e trattata entro i 30 giorni dalla prima resezione), l’ascesso pelvico, la fistola anastomotica, la cronicizzazione della fistola stessa e la stenosi. Si è quindi andati a valutare eventuali fattori di rischio modificabili e non, per poter prevenire tali eventi avversi. 15. Nel periodo di studio di 30 mesi 1836 pazienti sono andati incontro a Ta-TME. Di questi 1663 casi erano affetti da patologia neoplastica (90,6%). Soltanto in 1594 (86,8%) è stata confezionata un’anastomosi intestinale per cui si è andati ad analizzare soltanto questa popolazione. Il 67.8% della popolazione è di sesso maschile, l’età media è risultata di 65 anni e il BMI medio di 26.Tra i 1594 pazienti il 17% della popolazione è stata sottoposta precedentemente a chirurgia addominale per altra patologia. Lo 0.8% è stato sottoposto a radioterapia. Nel 96.6% dei casi vi era diagnosi di cancro del colon-retto con distanza media del tumore dalla giunzione ano-retto alla RM preoperatoria di 4 cm (0-14). Il 56.1% dei pazienti è stato sottoposto a chemioradioterapia neoadiuvante con riduzione del margine radiale nel 23% dei casi. L’ 86% circa dei pazienti è stato sottoposto ad approccio laparoscopico. Nel 66% dei casi è stata confezionata un anastomosi meccanica T-T o T-L con un altezza media dalla rima anale di 3.0 +/- 2.0 cm. 16. Complicanze intraoperatorie sono state descritte in circa il 30% dei casi, mentre il passaggio ad una tecnica diversa è avvenuto nel 5,6%. I principali motivi di conversione laparotomica sono stati la difficoltosa visione dovuta a numerose aderenze ed obesità; mentre la conversione perineale è avvenuta per difficoltosa identificazione del corretto piano di dissezione o per eccessivo sanguinamento o per lesione di organi circostanti. Si è andati inoltre a valutare la perdita ematica intraoperatoria: da 0 a 99 ml nel 42,3%, da 0 a 499 ml nel 21,1% è più di 500 ml nel 2,1%. Il tempo operatorio generale medio è stato di 4 ore e 12 minuti, mentre quello medio della fase perineale è stato di 2 ore e 3 minuti. Il drenaggio addominale è stato posizionato nel 71,1% dei casi. 17. Complicanze anastomotiche sono state descritte nel 15,7% dei casi: nel 7.8% vi è stata una deiscenza anastomotica precoce. La maggior parte dei pazienti che sono andati incontro a tale evento avverso, non hanno necessitato di reintervento chirurgico. Dal punto di vista istopatologico il 95,7% delle resezioni è stata R0. Si è osservata una perforazione del retto in circa il 5% dei pazienti. 18. L’analisi univariata ha identificato 8 fattori di rischio per deiscenza anastomotica precoce paziente-correlati e 5 legati alla tecnica chirurgica. All’analisi multivariata 7 di questi hanno mantenuto significatività statistica e sono il genere maschile, il BMI >30 kg/m2, il fumo, il diabete mellito, la distanza del tumore dalla giunzione ano-retto inferiore a 4 cm alla RM preoperatoria, il diametro del tumore >25 mm e il sanguinamento intraoperatorio >500 mL. Il confezionamento di stomia di protezione non è risultato essere fattore protettivo di deiscenza anastomotica, ma è risultato prevenire soltanto gli eventi avversi che possono derivare da essa. 19. Andando invece ad analizzare i fattori di rischio per ogni genere di complicanza anastomotica sono stati individuati 14 potenziali fattori di rischio all’analisi univariata, ma soltanto 8 di questi hanno mantenuto significatività statistica all’analisi multivariata, ossia il genere maschile, il BMI >30 kg/m2, il fumo, il diabete mellito, il diametro del tumore maggiore di 25 mm, il confezionamento di anastomosi manuale (versus meccanica), il sanguinamento intraoperatorio >500 mL e il tempo operatorio perineale >1,5 ore. 20. In considerazione ai risultati emersi da questo studio, si può affermare quindi che nel preoperatorio sarebbe di estrema utilità andare ad analizzare questi fattori di rischio affinché si possa avere una gestione migliore del perioperatorio e decidere la strategia chirurgica più appropriata per il paziente, andando così a le complicanze che possono scaturire da questo tipo di intervento chirurgico. Si andrebbe così a ridurre la morbilità e la mortalità post-operatoria migliorando la gestione nel post-operatorio anche dal punto di vista oncologico. Resta ancora da valutare e capire quale possa essere la curva di apprendimento per l’esecuzione di un buon intervento chirurgico di resezione del colon-retto con tecnica Ta-TME e beneficiare così di tutti i vantaggi che questa nuova tecnica può offrire. 21. Il Registro TA-TME conferma eccellenti risultati per il trattamento dei tumori del retto basso, che superano i limiti anatomici legati alla conformazione stretta della pelvi, l’obesità, il genere maschile. Ciò sta senz’altro spingendo a interventi sempre più sphincter-saving, i cui risultati funzionali ed oncologici saranno da valutare a distanza. Colpisce l’esecuzione di TA-TME in un terzo di pazienti con regressione completa o quasi completa dopo radioterapia, che avrebbero potuto beneficiare o di una strategia “watch and wait” o di una escissione locale. 22. Nel secondo articolo si smentisce purtroppo quella che era una ragionevole speranza, e cioè il fatto che confezionando l’anastomosi veramente con tecnica termino-terminale, o manuale o meccanica, essa potesse ottenere un minor tasso di deiscenze rispetto alla TME standard che per lo più prevede l’utilizzo di una suturatrice lineare per la sezione del retto sotto al tumore. Il tasso di circa l’8% di vere deiscenze cui si aggiunge un 7% di ascessi para-anastomotici è pressocchè sovrapponibile a ciò che riportano le più ampie serie di chirurgia resettiva del retto per via addominale. E’ interessante osservare che fra i fattori di rischio oltre al genere maschile, l’obesità, il fumo ed il diabete, tutti abbastanza attesi, risulta sfavorevole anche l’effettuazione di terapia neoadiuvante mentre è favorevole la tecnica di sutura meccanica, anche se molto bassa. Sono poi fattori sfavorevoli quelli che determinano un prolungato tempo perineale. 23. Naturalmente i vantaggi della tecnica Ta-TME sono altri rispetto al rischio di deiscenza di anastomosi, anzi, la sezione per lo più bassa o ultra-bassa assai frequente nella serie, espone certamente a un rischio aggiuntivo. Ma le ragioni per preferire o meno questa tecnica sono certamente la possibilità di garantire un margine distale libero da malattia anche in presenza di tumori molto bassi, la possibilità di aggredire tumori voluminosi sia dal versante addominale sia da quello perineale, la possibilità di ridurre sensibilmente i tempi operatori adottando una doppia equipe per i due diversi tempi chirurgici (addominale e perineale). Sebbene la tecnica si sia ormai diffusa nel mondo, per confermare tutto ciò, ulteriori studi saranno necessari.
Buona visione a tutti. Prof. Alberto Arezzo – Direttore Editoriale del Portale www.siceitalia.com

Lascia un commento