La redazione ha scelto oggi di commentare per voi la più ampia casistica ad oggi presente in letteratura che raccoglie interventi sulla tiroide condotti per via transascellare usando tecnologia robotica. L’esperienza è stata recentemente pubblicata su Journal of Laparoendoscopic & Advenced Techniques e vede come centro promotore l’ospedale di Baggiovara di Modena.
Negli ultimi 20 anni l’introduzione e la diffusione della chirurgia robotica ha ampliato le strategie terapeutiche in diverse specialità chirurgiche e nelle diverse pieghe della chirurgia generale. All’interno della chirurgia endocrina si è ben coniugata con il concetto di ‘scareless surgery’ permettendo l’esecuzione di intervento sulla tiroide per via trans ascellare evitando quindi incisioni cutanee sul collo. Tra le varie possibilità di ‘remote access robotic tyroidectomy’ l’accesso unilaterale transascellare è quello più ampiamente usato.
Lo scopo di questo studio è riportare l’esperienza di 8 anni del centro di Baggiovara nell’esecuzione di tiroidectomie ‘robot assisted’ eseguite mediante tecnica ibrida attraverso accesso transascellare unilaterale ‘gasless’.
Passiamo ora alla disamina della tecnica chirurgia utilizzata: il paziente è supino sul letto operatorio con una leggera iperestensione del collo. L’arto nel quale si sceglie di effettuare l’accesso transascellare viene sollevato sopra la testa con gomito in abduzione a 90°. In caso di emitiroidectomia la scelta del lato è vincolata dalla lateralità del lobo da togliere stesso discorso vale per paratiroidectomia. In caso di tiroidectomia totale per carcinoma o per gozzo multinodulare la decisione viene presa sulla base della localizzazione della lesione più voluminosa o del cancro.
Il docking del Da Vinci SI è controlaterale rispetto al lato di accesso. Le lobectomie per noduli minori di 4 cm e le paratiroidectomie prevedono l’uso di tre bracci, tiroidectomie totali o emitiroidectomie per noduli maggiori di 4 cm prevedono l’uso di 4 bracci robotici.
La creazione dello spazio di lavoro prevede un’incisione cutanea dai 4 ai 5 cm in regione ascellare dalla quale si crea un flap cutaneo sottoplastismale scollando la superficie anteriore del muscolo grande pettorale dall’ascella sino al collo. Questa manovra viene eseguita mediante l’impego di strumenti laparoscopici quali Grasper ed uncino monopolare con l’ausilio per la visione di una telecamera endoscopica 30°. Il flap viene mantenuto divaricato grazie all’introduzione del Modena Retractor, strumento progettato e realizzato specificatamente per questo tipo di chirurgia. La logga tiroidea è infine raggiunta dopo la dissociazione dei muscoli sottoioidei dal omoiodeo che rappresenta anche il landmark superiore della nostra dissezione.
Come precedentemente detto la lobectomia tiroidea prevede un setting a tre bracci mentre la tiroidectomia totale ne prevede quattro, per quest’ultima al fine di ridurre i conflitti tra strumenti si prevede un ulteriore accesso da 5 mm nella parte inferiore dell’ascella.
Comincia a questo punto la vera parte operativa. Si inizia con l’abbassamento del polo superiore della tiroide e la sezione dei vasi tiroidei superiori in prossimità dell’ingresso in tiroide. Successivamente si sezione la vena tiroidea media manovra che permette un successivo corretto riconoscimento dell’arteria tiroidea inferiore, del nervo laringeo ricorrente e della paratiroide. Si procede quindi a sezione dell’arteria tiroidea inferiore e alla liberazione della ghiandola dal piano tracheale. Se l’intervento procede sino alla tiroidectomia totale si rende necessario prima di ogni intento dissettivo controlaterale riconoscere il nervo laringeo da questo lato e per farlo è necessario trazionare medialmente la ghiandola. La successiva fase demolitiva avviene in maniera sovrapponibile al primo lobo.
Nel periodo considerato 2010-2018 sono stati operati complessivamente 449 pazienti. L’età media era di 44 anni con netta prevalenza del sesso femminile 86.1%. La mediana del BMI era rappresentata da Pazienti normopeso con dimensione delle lesioni nodulari di 26,6 mm.
Il numero di interventi per anno ha avuto un trend in crescita sino al 2015 con un massimo in quell’anno di 83 procedure. L’intervento prevalente è sempre stata l’emitiroidectomia. Interessante notare, come ben evidenziato dal grafico di destra, che questo intervento ha avuto progressivamente nel tempo un incremento di esecuzione infatti la colonna rossa subisce delle variazioni in altezza molto meno pronunciate rispetto a quella blu. La chirurgia robotica è decisamente molto meno rappresentata per intervento combinati su tiroide e paratiroide.
Come precedente esposto non stupisce che questo tipo di intervento sia stato impiegato prevalentemente per valori TIR bassi all’esame citologico preoperatorio. L’81% dei pazienti ricadevano dentro diagnosi TIR 1, 2 o 3 con il massimo di 59,46% per il TIR3. Viceversa patologie che oltre ad indicare interventi di tiroidectomia totale predispongono ad avere condizioni anatomiche sfavorevoli e a rischio di complicanze quali Morbo di Basedow o neoplasie a Cellule di Hurtle sono decisamente meno frequenti.
Si ribadisce in questo grafico e nella tabella correlata che gli interventi sulla tiroide ed in particolar modo la lobectomia tiroidea sono quelli più effettuati. Si conferma la minor rappresentanza di patologia paratiroidea sia essa da sola o in concomitanza con lesioni tiroidee. Nell’esperienza si sono rese necessarie 3 conversioni due delle quali dovute a sanguinamenti della loggia tiroidea e una di cui non si riporta la causa. La mediana del tempo impiegato per terminare la procedura, considerando ogni tipo di intervento, è stata di 117,5 minuti. I tempi operatori più incisivi e pressoché sovrapponibili tra loro quantitativamente sono stati quello per il confezionamento del flap (53,8 minuti) e quello operatorio alla console robotica (52,5 minuti).
Passiamo ora a scorporare i tempi chirurgici per ogni tipo di procedura effettuata. Questa disamina ci offre il prevedibile risultato di un aumento complessivo dei tempi per aumento di complessità della procedura. Questo aumento è imputabile soprattutto ad un incremento del tempo operativo in console subendo solo modificazioni di pochi minuti il tempo di confezionamento del flap e il docking time. La figura 4 sottolinea la sostanziale non influenza del parametro BMI sui tempi di confezionamento del flap. Per range di BMI che vanno da 19 a 34 il tempo oscilla tra 60 minuti e 50 minuti. Solo in Pazienti con BMI > di 34 osserviamo un innalzamento della curva raggiungendo gli 80 minuti. La tabella 6 ci riporta l’analisi statistica sulle differenze di tempistiche operatorie. Complessivamente mostra che interventi monolaterali siano essi associati o meno a chirurgia sulle paratiroidi sono significativamente meno lunghi rispetto ad interventi che prevedono tiroidectomia totale. Le ultime due righe evidenziano inoltre che l’esecuzione di chirurgia paratiroidea sincrona ad un intervento di emitiroidectomia o tiroidectomia totale non altera significativamente la durata dell’intervento.
Il 16% dei Pazienti ha mostrato ipocalcemia post operatoria, sempre transitoria e corretta con supporto orale di calcio. In 15 malati (3,3%) si è riscontrata paralisi ricorrenziale. Tale fenomeno, più frequente nelle tiroidectomie totali è stato transitorio in 12 malati e permanente in solo 1. Per quanto concerne le complicanze post operatorie specifiche del nuovo accesso ascellare esse si sono presentate con bassa incidenza, in particolare 1,7% di ematomi del flap, 0,3% parestesie del collo e 1,55% del petto. La condizione più frequente sebbene presente in soli 2,2% dei casi è stato il disconfort della spalla omolaterale all’accesso.
Concludendo possiamo dire che a oggi la tiroidectomia robotica può essere effettuata con sicurezza solo in centri ad alto volume in pazienti selezionati. Le complicanze post operatorie sono, in queste condizioni, considerate accettabili. La paratiroidectomia associata all’intervento di lobectomia o tiroidectomia non allunga i tempi post operatori. Il BMI dei pazienti non sembra associato ad un incremento del tempo operatorio né del tempo di esecuzione del flap, quindi, questo tipo di approccio, è sicuro ed indicato anche in pazienti sovrappeso. Il BMI dei pazienti inoltre non sembra associato a aumentate complicanze del flap. L’utilizzo del Modena Retractor ha diversi vantaggi quali riduzione del numero di operatori e abolizione del tremore dei chirurghi.
Tra gli svantaggi di questa metodica possiamo segnalare che la procedura prevede un training lungo con percorso di progressiva autonomizzazione step by step. I costi sono decisamente elevati. Infine i tempi operatori sono più lunghi rispetto agli stessi interventi eseguiti per via cervicotomica.
Abbiamo chiesto di commentare questo articolo al Dott Francesco Feroci.
Numerosi lavori scientifici degli ultimi anni hanno mostrato che la soddisfazione estetica del paziente non è correlata alla lunghezza della ferita e che la percezione sui risultati cosmetici differisce notevolmente da quella dei clinici, rendendo la questione cicatrice un problema maggiore di quanto normalmente ritenuto dai chirurghi. La tiroidectomia convenzionale, che viene praticata attraverso un’incisione alla base del collo, è da considerarsi al giorno d’oggi estremamente sicura ed efficace, specialmente se eseguita da mani esperte; tuttavia produce necessariamente una cicatrice che, per ragione della sua posizione, esposta durante tutta la vita di relazione, può essere assai deturpante, specie nei casi in cui per varie ragioni il processo di guarigione della ferita non avviene correttamente. Inoltre, considerando che la patologia tiroidea colpisce donne giovani con maggiore frequenza, va da se che questa problematica ha sempre rivestito una notevole importanza. La via transascellare robotica, pur non essendo una vera e propria chirurgia scarless ma una remote access surgery, elimina la cicatrice dal punto più visibile ed in cui si focalizza l’immagine che ciascuno ha di se stesso allo specchio, cioè dal collo/volto.
La case series del gruppo della dr.ssa Piccoli mostra gli eccellenti risultati in termini di fattibilità di questa tecnica, approcciata in maniera rigorosa, con ragionevoli criteri scientifici ed ineccepibili criteri di sicurezza, tali da andare oltre ai limiti che nello scorso decennio erano stati imposti dai chirurghi americani e della stessa Intuitive, l’azienda produttrice del Da Vinci, sulla esecuzione di tale intervento.
A tal proposito la case series pubblicata mostra dati interessanti per quanto riguarda le complicanze: l’incidenza di quelle classiche, cioè le lesioni del nervo ricorrente e delle paratiroidi, è ai limiti inferiori dei range riportati in letteratura, segno sia di esperienza degli operatori che della verosimile miglior performance di visualizzazione che la magnificazione endoscopica tridimensionale riesce a dare nel riconoscimento delle strutture; la rarità delle complicanze direttamente correlate alla tecnica robotica ed alla via di accesso è inoltre indice di sicurezza della metodica stessa, ovviamente a patto che vengano rispettati i criteri di training degli operatori e di selezione del paziente che questa metodica richiede. Proprio in relazione alla selezione del paziente un altro punto di forza della esperienza del gruppo Modenese riguarda il BMI che non è più criterio di esclusione del paziente in caso di obesità.
La forza e l’interesse dei colleghi verso la metodica li ha inoltre portati ad ideare un retrattore più efficace rispetto a chi in passato ha ideato tale tecnica chirurgica, il Prof. Chung, permettendo un risparmio in termini di tempo chirurgico, complicanze e numero di operatori necessari.
Ciò che non viene riportato, ma è il limite intrinseco di questo studio che non è comparativo, sono durata e limiti del training, i costi e la durata della metodica, fatti questi che, in termini di ristrettezza delle risorse, limitano l’applicabilità stessa della metodica a centri che devono avere un adeguato volume di chirurgia endocrina del collo, che devono possedere il robot e che, oltre a possederlo, decidono di utilizzarlo anche per la tiroidectomia. Se l’adeguato volume di interventi, almeno 150 all’anno, è e deve essere ormai un limite alla esecuzione delle tiroidectomie stesse, la mancanza del robot non impedisce comunque l’esecuzione di interventi tiroidei endoscopici: la moderna e più recente TOETVA, tiroidectomia transorale endoscopica con accesso vestibolare, è allo stato attuale l’unico vero intervento “scarless”, e può essere eseguita con normale strumentazione pluriuso laparoscopica da solo due chirurghi. La tecnica, benché giovane e ancora in corso di validazione scientifica, è applicata ancora da pochi chirurghi, si mostra per il momento fattibile e pare rispettare i criteri di sicurezza richiesti, tuttavia ancora non può considerarsi lo standard. In un’ottica futuribile, probabilmente nemmeno così lontana, considerando i nuovi sviluppi tecnologici con la piattaforma da vinci Xi Single Port, non è da escludersi una reale integrazione tra robotica e via transorale con una tiroidectomia robotica transorale single access.
Commento a cura d Dott Francesco Feroci (Ospedale Santo Stefano, Prato)
Buona visione a tutti.
Prof. Alberto Arezzo, Dott. Emanuele Botteri