I tumori del retto


A cura della Dr.ssa Wanda Luisa Petz (wanda.petz@ieo.it)
Chirurgia Mini invasiva
Istituto Europeo di Oncologia


Il retto è l’ultimo tratto del tubo digerente a monte del canale anale (Figura 1).

Il tumore al retto - anatomia

Figura 1

Il suo limite inferiore è la linea pettinata (la linea di passaggio dal retto al canale anale, facilmente riconoscibile anatomicamente poiché l’epitelio che riveste il canale anale è sostituito dalla mucosa che riveste il retto), mentre il suo limite superiore è situato convenzionalmente a livello della terza vertebra sacrale.

I sintomi più frequentemente associati a un tumore del retto sono le perdite di sangue rosso vivo con le feci, o il dolore o le difficoltà alla defecazione.

Il trattamento dei tumori che originano dalle cellule della mucosa del retto (adenocarcinomi) dipende innanzitutto dalla stadiazione della malattia, e in seconda istanza dalla sede della malattia stessa, in particolar modo dalla distanza del tumore dal margine anale esterno.

A questo proposito, il retto viene suddiviso in tre tratti: il retto inferiore si estende da 0 a 5 cm dal margine anale esterno, il retto medio da 5 a 10 cm, il retto superiore da 10 a 15 cm dal margine anale esterno.

E’ fondamentale che la scelta del trattamento da proporre ad ogni paziente con tumore del retto venga condivisa in ambito multidisciplinare, coinvolgendo chirurghi, oncologi, radioterapisti, gastroenterologi, radiologi, in quanto le opzioni terapeutiche possono prevedere l’intervento di alcuni o tutti questi specialisti.

Poiché la stadiazione della malattia è determinante per la scelta della corretta strategia di cura, tutti i pazienti con tumore del retto devono eseguire una serie completa di esami strumentali, ovvero:

  • Una colonscopia completa, che esplori cioè oltre al retto anche tutto il colon fino al cieco, poiché seppure bassa (inferiore al 5%), esiste la possibilità di avere due tumori sincroni, cioè contemporanei: uno a livello del retto e uno a livello di un altro tratto del colon. Nel corso della colonscopia va eseguita una biopsia del tumore, per confermare la diagnosi; nel caso di tumori del retto detti stenosanti, ovvero così voluminosi da occludere completamente il lume e non permettere al colonscopio di passare oltre per visualizzare il resto del grosso intestino, si esegue una colonscopia virtuale o colon TC: questo è un esame TC che, attraverso elaborazioni computerizzate complesse, riesce a studiare l’interno dell’intestino ed evidenziare quindi eventuali lesioni sospette;
  • Una TC del torace, dell’addome e della pelvi: questo esame è necessario per assicurarsi che non vi siano metastasi ad altri organi, principalmente il fegato e i polmoni.
  • Una risonanza magnetica (RM) della pelvi: questo esame è quello che con maggiore accuratezza studia l’estensione locale della malattia del retto, e che quindi può classificare il tumore come iniziale o localmente avanzato.

La risonanza magnetica inoltre consente di evidenziare eventuali linfonodi nel mesoretto (il tessuto adiposo che circonda il retto) sospetti per essere anch’essi localizzazione di malattia.

  • Una ecoendoscopia digestiva inferiore: questo esame è simile a una rettoscopia tradizionale, ma lo strumento utilizzato, anziché essere provvisto di una telecamenra con luce tradizionale, ha incorporata una sonda ecografica. L’ecoendoscopia fornisce informazioni sovrapponibili a quelle date dalla risonanza magnetica, con una maggiore accuratezza nella stadiazione dei tumori iniziali.

Trattamento dei tumori iniziali

I tumori del retto in stadio molto iniziale possono essere rimossi chirurgicamente senza asportare il retto nella sua totalità [1].

La tecnica utilizzata è un trattamento locale, che non prevede l’apertura chirurgica dell’addome ma che viene eseguita attraverso il retto stesso, con strumentario simile a quello utilizzato nel corso di un esame endoscopico, o per mezzo di una piattaforma dedicata per la microchirurgia trans-anale (TEM, Figura 2).

La microchirurgia trans-anale - Il tumore al retto

Figura 2

Una volta asportato il tumore, questo verrà analizzato e, in caso di fattori istologici sfavorevoli configuranti un rischio di recidiva locale o a distanza, il paziente potrà essere candidato a chirurgia tradizionale.

Trattamento dei tumori non iniziali

Il trattamento dei tumori del retto che non abbiano metastasi a distanza e che non siano suscettibili di trattamento locale dipende dalla loro stadiazione e dalla distanza dal margine anale esterno.

Per i tumori del retto alto (10-15 cm dal margine anale) il trattamento chirurgico è la prima scelta terapeutica.

Lo standard di cura per i tumori del retto medio e basso è invece la resezione chirurgica preceduta da un trattamento combinato di chemio e radioterapia.

Quest’ultimo ha dimostrato [2] di ridurre in maniera significativa il rischio di recidiva locale del tumore. La chemioterapia viene somministrata solitamente sotto forma di compresse, mentre la radioterapia è un trattamento con fasci di radiazioni ionizzanti a cui il paziente viene sottoposto per una durata abituale di 5 settimane.

L’unica eccezione a questo schema di trattamento è costituita da tumori del retto medio-distale stadiati come T2, senza evidenza, agli esami di stadiazione (risonanza magnetica e ecoendoscopia) di linfonodi sospetti nel mesoretto.

Anche questi tumori, come quelli del retto superiore, vengono operati senjza trattamento chemio-radioterapico preoperatorio.

 Trattamento dei tumori metastatici

I pazienti con tumore del retto metastatici vengono candidati a trattamento chemioterapico.

Nell’ambito della discussione multidisciplinare di inquadramento del paziente possono essere prese in considerazione alcune scelte di trattamento “personalizzato”.

Nel caso per esempio di piccole metastasi polmonari o epatiche asportabili chirurgicamente, può essere preso in considerazione il trattamento chirurgico, in uno o due tempi, di entrambe le sedi di malattia.

 Quale strategia chirurgica?

I risultati della chirurgia del retto sono drammaticamente migliorati dopo l’introduzione del concetto di “escissione completa del mesoretto”, o Total Mesorectal Excision (TME) dall’autore inglese che per primo l’ha descritta [3].

Questa tecnica prevede l’asportazione, insieme al retto, anche del mesoretto, cioè del tessuto adiposo che circonda l’organo, preservandone accuratamente l’integrità.

La TME, fin dalla sua introduzione, ha dimostrato di diinuire in maniera significativa le recidive locali di tumore dopo chirurgica, e di migliorare significativamente la sopravvivenza dei pazienti.

Cosi come il trattamento di radio-chemioterapia, la TME viene oggi considerata come standard di cura per i tumori del retto.

Il tipo di resezione chirurgica dipende ancora una volta dalla distanza del tumore dal margine anale esterno, in quanto i tumori molto bassi e molto voluminosi possono richiedere l’asportazione contemporanea anche del canale anale e della muscolatura degli sfinteri, rendendo quindi necessaria una derivazione permanente del transito delle feci all’esterno (colostomia definitiva).

Per quanto riguarda la tecnica chirurgica, studi clinici di alto valore scientifico [4-6] hanno dimostrato che la chirurgia laparoscopica ha risultati oncologici sovrapponibili alla chirurgia tradizionale laparotomica, in cui l’addome viene aperto con una lunga incisione, ma migliori risultati clinici consentendo ai pazienti un più rapido recupero della funzionalità intestinale, una minore degenza in ospedale e un minor dolore postoperatorio e minori perdite ematiche durante l’intervento.

 

Negli ultimi anni stiamo assistendo alla diffusione della chirurgia robotica: il robot chirurgico è costituito da un carrello al quale vengono agganciati gli strumenti chirurgici, introdotti nell’addome come in laparoscopia, e da una consolle dalla quale il chirurgo manovra gli strumenti stessi (Figura 3).

chirurgia robotica - Il tumore al retto

Figura 3

La chirurgia robotica è stata concepita per superare i limiti tecnici della laparoscopia: infatti, gli strumenti si articolano all’estremità riproducendo il range di movimenti della mano umana; la telecamera robotica fornisce immagini in tre dimensioni e rimane sempre fissa e stabile non essendo manovrata dalla mano di un operatore; dai movimenti del chirurgo, mediati dalla macchina robotica, viene eliminato il tremore fisiologico.

Non esistono attualmente robuste evidenze in letteratura che dimostrino la superiorità della chirurgia robotica del retto rispetto a quella laparoscopica, sebbene le resezioni del retto robotiche mostrino una percentuale di conversioni a chirurgia aperta minore rispetto alle resezioni del retto laparoscopiche.

Bibliografia

  1. Morino M, Risio M, Bach S, Beets-Tan R, Bujko K, Panis Y, Quirke P, Rembacken B, Rullier E, Saito Y, Young-Fadok T, Allaix ME; European Association for Endoscopic Surgery; European Society of Coloproctology. Early rectal cancer: the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) clinical consensus conference. Surg Endosc. 2015 Apr;29(4):755-73. doi: 10.1007/s00464-015-4067-3.
  2. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Ro¨del C, Wittekind C, Fietkau R, et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004;351:1731–40.
  3. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RDH, et al. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978–1997. Arch Surg. 1998;133:894–9.
  4. Green BL, Marshall HC, Collinson F, Quirke P, Guillou P, Jayne DJ, Brown M. Long-term follow up of the Medical research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer. BJS (2013) 100:75-82.
  5. Kang SB, Park JW, Jeong SY, Nam BH, Choi HS, Kim DW, Lim SB, Lee TG, Kim DY, Kim JS, Chang HJ, Lee HS, Kim SY, Jung KH, Hong YS, Kim JH, Sohn DK, Kim DH, Oh JH. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol (2010) 11: 637-45
  6. Van der Pas MHGM, Haglind E, Cuesta MA, Furst A, Lacy AM, Hop WCJ, Bonjer HJ for the Colorectal cancer Laparoscopic or Open Resection II (COLOR II) study group. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol (2013) 14: 210-18.
  7. Jayne D, Pigazzi A, Marshall H, Croft J, Corrigan N, Copeland J, Quirke P, West N, Rautio T, Thomassen N, Tilney H, Gudgeon M, Bianchi PP, Edlin R, Hulme C, Brown J. Effect of Robotic-Assisted vs Conventional Laparoscopic Surgery on Risk of Conversion to Open Laparotomy Among Patients Undergoing Resection for Rectal Cancer: The ROLARR Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Oct 24;318(16):1569-1580. doi: 10.1001/jama.2017.7219.