Tumori epatici


A cura del Dr. Edoardo Rosso (edoardo.rosso@poliambulanza.it)
Dipartimento Chirurgico
Istituto Fondazione Poliambulanza, Brescia

Generalità ed anatomia del fegato

Il fegato è la più voluminosa ghiandola  del corpo umano, a secrezione sia endocrina che esocrina, ed ha un ruolo fondamentale in numerose funzioni dell’organismo come la digestione dei macronutrienti attraverso la produzione di bile, la sintesi di macromolecole essenziali, la regolazione del metabolismo di glucidi, lipidi e proteine ed inoltre rappresenta il più importante organo di metabolizzazione di farmaci e sostanze tossiche. Ha forma piramidale, di colore rosso mattone,  ed è situato nella cavità addominale al di sotto del diaframma a destra, estendendosi al centro e in parte a sinistra contraendo rapporti con la colecisti, la parete anteriore dello stomaco, con il duodeno, il colon, il rene ed il surrene di destra (fig. 1).

Tumori epatici Fig. 1

Fig. 1: Anatomia epatica e rapporti con gli organi adiacenti

È un organo pieno, di consistenza spugnosa, estremamente vascolarizzato. Presenta infatti un doppio afflusso in ingresso, attraverso l’arteria epatica ed attraverso la vena porta con la quale viene drenato tutto il sangue refluo proveniente dall’intestino, mentre lo scarico venoso è assicurato da tre grossi rami, le vene sovra-epatiche, che sboccano direttamente nella vena cava inferiore. Oltre alle strutture vascolari, il fegato è attraversato da una fitta rete di condotti che si uniscono a livello dell’ilo epatico a formare il coledoco, condotto attraverso il quale viene riversata la bile nell’intestino. Macroscopicamente diviso in due lobi, destro e sinistro dal legamento falciforme, il fegato viene generalmente suddiviso in nove segmenti che rappresentano unità anatomo-funzionali autonome (fig. 2).

Fig. 2: Suddivisione dei segmenti epatici

Tumori del fegato: come accorgersene

Generalmente i tumori epatici, sia essi primitivi, cioè originati dalle cellule epatiche, oppure secondari (metastasi di altri tumori)  si presentano, nella prima fase di malattia, in maniera asintomatica e quando presenti  i sintomi sono spesso aspecifici come stanchezza, nausea, perdita dell’appetito, sazietà precoce, febbricola. L’ittero, ovvero la colorazione giallastra della pelle, reperto comune di molte malattie epatiche non è presente se non nelle fasi molte avanzate della malattia. Per questo motivo la diagnosi viene spesso fatta anche in completo benessere attraverso esami strumentali come l’ecografia, che rappresenta l’esame di primo livello oppure la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica. A tal proposito è fondamentale individuare gruppi di pazienti a rischio per poter impostare il corretto programma di controlli periodici volti ad identificare precocemente questo tipo di lesioni. Per quanto riguarda i tumori primitivi, tra i quali il più frequente è l’epatocarcinoma (HCC), il principale fattore di rischio è rappresentato dalla cirrosi epatica, indipendentemente dalla causa che l’ha generata per cui i pazienti affetti da tale patologia dovrebbero essere sottoposti ad un attento follow-up clinico ed ecografico. Analogamente, i pazienti con pregressa storia di tumore maligno sono generalmente sottoposti a stretto follow-up per una precoce identificazione di eventuali lesioni epatiche secondarie.

 

Tumore del fegato: epidemiologia ed eziogenesi

I tumori del fegato si dividono  in primitivi, maligni o benigni, e secondari che invece sono sempre lesioni maligne ma con aggressività differente.

L’epatocarcinoma è la più frequente patologia maligna primitiva del fegato ed origina dalle cellule del parenchima epatico (chiamate anche epatociti) e rappresenta la quinta neoplasia più diffusa al mondo nel sesso maschile e la settima nel sesso femminile. L’incidenza è in aumento in Europa e negli Stati Uniti, mentre si è registrata un decremento in regioni tradizionalmente ad alto rischio come Giappone e Cina. Il principale fattore di rischio correlato allo sviluppo di HCC è rappresentato, come detto, dalla cirrosi epatica e circa il 90% degli epatocarcinomi insorgono nei paesi occidentali su fegato cirrotico. Le cause principali di cirrosi sono rappresentate dalle epatiti croniche B e C e dall’abuso etilico. Altre cause importanti anche se meno rappresentate sono il diabete e le steatoepatiti non alcoliche (NAFLD).

Le neoplasie secondarie (o metastasi) rappresentano invece la diffusione a livello epatico di tumori solidi insorti in altri distretti e rappresentano più del 90% di tutte le lesioni maligne del fegato.  I tumori che più frequentemente danno localizzazioni epatiche  sono i carcinomi ad origine dal tratto gastro-intestinale a causa del particolare drenaggio venoso di questa sede anatomica attraverso il sistema portale verso il fegato. Di questi, inoltre, i carcinomi del colon e del retto rappresentano la quota di gran lunga più consistente in relazione anche all’elevata incidenza di questa patologia nella popolazione generale.

Tra i tumori benigni, invece, i più frequenti sono rappresentati dagli adenomi e dall’iperplasia nodulare focale (FNH), con maggior incidenza nel sesso femminile e spesso in relazione all’assunzione di estro progestinici.

Chirurgia dei tumori epatici

I tumori epatici sono patologie complesse e generalmente vengono trattate in ambito multidisciplinare. Nei casi in cui fosse necessario un intervento chirurgico, la possibilità di poter eseguire tali procedure con un approccio mini invasivo è sempre più concreta grazie soprattutto all’evoluzione dei supporti tecnologici ed al perfezionamento delle tecniche chirurgiche e della gestione anestesiologica, con importanti vantaggi in termini di recupero post-operatorio, di controllo del dolore e riduzione delle complicanze post-operatorie. La storia della chirurgia epatica mini invasiva inizia nei primi anni ’90 con le prime resezione non anatomiche e successivamente Azagra, nel 1993, riporta la prima lobectomia sinistra con accesso laparoscopico. A differenza di altre branche della chirurgia addominale, la diffusione della laparoscopia nella chirurgia epatica è stata più lenta in relazione soprattutto alla sua complessità tecnica. Negli ultimi dieci anni  gli approcci mini-invasivi, sia essi robotici che laparoscopici (fig.3), hanno subito un incremento considerevole, ma nonostante ciò i centri dove si svolgono regolarmente questo tipo di procedure sono ancora poco diffusi sul territorio italiano.

Fig. 3: Resezione epatica con approccio laparoscopico

L’intervento si svolge in anestesia generale: il chirurgo esegue alcune piccole incisioni per il posizionamento dei trocar che consentono l’introduzione degli strumenti operativi. Viene successivamente eseguita un’ecografia intra-operatoria del fegato che permette al chirurgo di identificare eventuali lesioni non visualizzate nello studio pre-operatorio e di definire con precisione la complessa anatomia epatica . Attraverso queste piccole incisioni è possibile eseguire tutti i tipi di resezione che vengono effettuati con l’approccio tradizionale, anche le cosiddette resezioni epatiche “maggiori” (fig. 4).

Fig. 4: Schema delle resezioni epatiche maggiori

Il tipo di resezione viene modulato in relazione alla natura, al numero, dimensione e posizione delle lesioni all’interno del fegato.  Al termine dell’intervento viene posizionato un drenaggio addominale che in genere viene rimosso dopo alcuni giorni di osservazione. Già nei primi giorni dopo l’intervento il paziente può alzarsi dal letto e iniziare ad alimentarsi. La durata del ricovero è variabile in relazione all’estensione della resezione che è stata eseguita ma in genere è di 7-10 giorni.

Referenze:

  • Torbeson M. Hepatic Adenomas: Classification, Controversies, and Consensus.SurgPatholClin. 2018 Jun;11(2):351-366. doi: 10.1016/j.path.2018.02.007
  • Tsilimigras DI, Moris D, Vagios S, Merath K, Pawlik TM.Safety and oncologic outcomes of robotic liver resections: A systematic review.J SurgOncol. 2018 Jun;117(7):1517-1530. doi: 10.1002/jso.25018
  • Abdel-Rahman O, Cheung WY.Integrating Systemic Therapies into the Multimodality Treatment of Resectable Colorectal Liver Metastases.Gastroenterol Res Pract. 2018 Jun 21;2018:4326082. doi: 10.1155/2018/4326082.
  • Lidsky ME, Jarnagin WR.Surgical management of hilarcholangiocarcinoma at Memorial Sloan Kettering Cancer Center.Ann Gastroenterol Surg. 2018 Jun 29;2(4):304-312. doi: 10.1002/ags3.12181
  • Morise Z.Laparoscopic liver resection for the patients with hepatocellular carcinoma and chronic liver disease.TranslGastroenterolHepatol. 2018 Jul 16;3:41. doi: 10.21037/tgh.2018.07.01.
  • Ban D, Ogura T, Akahoshi K, Tanabe M. Current topics in the surgical treatments for hepatocellular carcinoma.Ann Gastroenterol Surg. 2018 Feb 28;2(2):137-146. doi: 10.1002/ags3.12065.
  • da Motta Girardi D, Correa TS, Crosara Teixeira M, Dos Santos Fernandes G. Hepatocellular Carcinoma: Review of Targeted and Immune Therapies.J Gastrointest Cancer. 2018 Sep;49(3):227-236. doi: 10.1007/s12029-018-0121-4.
  • Jia C, Li H, Wen N, Chen J, Wei Y, Li B. Laparoscopic liver resection: a review of current indications and surgical techniques.HepatobiliarySurgNutr. 2018 Aug;7(4):277-288. doi: 10.21037/hbsn.2018.03.01.
  • Yan Y, Cai X, Geller DA.Laparoscopic Liver Resection: A Review of Current Status.J LaparoendoscAdvSurg Tech A. 2017 May;27(5):481-486. doi: 10.1089/lap.2016.0620.
  • Buell JF, Cherqui D, Geller DA, O’Rourke N, Iannitti D, Dagher I, Koffron AJ, Thomas M, Gayet B, Han HS, Wakabayashi G, Belli G, Kaneko H, Ker CG, Scatton O, Laurent A, Abdalla EK, Chaudhury P, Dutson E, Gamblin C, D’Angelica M, Nagorney D, Testa G, Labow D, Manas D, Poon RT, Nelson H, Martin R, Clary B, Pinson WC, Martinie J, Vauthey JN, Goldstein R, Roayaie S, Barlet D, Espat J, Abecassis M, Rees M, Fong Y, McMasters KM, Broelsch C, Busuttil R, Belghiti J, Strasberg S, Chari RS; World Consensus Conference on Laparoscopic Surgery.The international position on laparoscopic liver surgery: The Louisville Statement, 2008.Ann Surg. 2009 Nov;250(5):825-30.
  • Nguyen KT, Geller DA.Laparoscopic liver resection–current update.SurgClin North Am. 2010 Aug;90(4):749-60. doi: 10.1016/j.suc.2010.04.008.