Chirurgia dell’Obesità

a Cura di:

• dott. Gianfranco Silecchia – UOC Chirurgia Generale – Bariatric Center of Excellence IFSO – EU
• prof. Stefano Olmi – UOC Chirurgia generale e Oncologica, Centro di Chirurgia Laparoscopica Avanzata, Centro di Chirurgia per l’Obesità – Policlinico San Marco

La chirurgia bariatrica offre oggi la possibilità di ottenere la riduzione di peso nei pazienti con obesità patologica resistente a diversi trattamenti medici, farmacologici, dietologici. La perdita di peso che si ottiene con la chirurgia è un vero e proprio cambiamento di vita. Questi cambiamenti permettono di esercitare le normali attività quotidiane con riduzione dei rischi di malattia, la risoluzione delle complicanze di alcune condizioni mediche legate all’obesità (malattie cardiache, diabete, ipertensione, problemi articolari, apnee notturne). Soprattutto nel caso di pazienti diabetici si è visto da importanti studi che la chirurgia risulta essere più efficace rispetto alla terapia medica.

Generalità della chirurgia bariatrica

Erano gli anni Novanta del Novecento quando prese forma l’idea che – in condizioni di obesità estrema – il paziente fosse destinato alla terapia chirurgica. Benché l’indice di massa corporea (BMI – Body Mass Index) – cioè del rapporto tra peso e altezza al quadrato ed espresso in kg/m2 – sia un indice approssimativo e spesso fallace della “adiposità” corporea, è indubbio che la facilità del calcolo e la diretta proporzionalità con il rischio di complicanze, soprattutto cardiovascolari e di mortalità, ha contribuito a farne l’elemento centrale della classificazione dell’obesità.

e della sua strategia di trattamento. Le indicazioni poste nel 1991 dal National Institutes of Health americano per il trattamento del paziente sono state utilizzate con soddisfazione in tutto il mondo. Secondo le linee guida adottate anche dall’American Society Metabolic and Bariatric Surgery e dalla Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità, la chirurgia bariatrica deve essere adottata quando il paziente è vittima di una condizione estrema di obesità con BMI >40 o quando con un BMI >35 siano presenti almeno due complicanze caratteristiche dell’obesità, nel contesto di una chiara resistenza alla terapia medica. In questo modo, il concetto di obesità d’interesse chirurgico si identifica sia con l’obesità “estrema” sia con quella certamente più subdola di un’obesità che ha innescato una serie di alterazioni metaboliche che non incidono sulla vita di tutti i giorni, ma che si riveleranno a distanza di tempo con la comparsa di altre malattie di per sé mortali. In questo contesto il riconoscimento che ipertensione, resistenza all’insulina (fino al diabete mellito di tipo II), dislipidemia e microalbuminuria sono tra loro connessi a determinare un quadro sindromico caratteristico, ha contribuito a farci comprendere l’importanza del trattamento tempestivo dell’obesità. Non c’è terapia medica che possa aiutare significativamente il paziente obeso. Possiamo anzi affermare, senza tema di smentita, che la storia della terapia farmacologica dell’obesità è stata caratterizzata drammaticamente dall’insuccesso. Ecco perché, in presenza di obesità patologica o complicata, l’unica soluzione terapeutica è rappresentata dalla chirurgia bariatrica. Essa, attraverso interventi chirurgici di differenti tipi a seconda del quadro clinico del paziente, permetterà il calo ponderale ed un miglioramento della qualità globale di vita del paziente obeso. Negli ultimi anni finalmente, in Italia e nel resto del mondo, si è sempre più assistito ad un ricorso alla chirurgia bariatrica per la cura dell’obesità e della sindrome metabolica, sia per un miglioramento dell’offerta sanitaria attraverso i vari Centro di Eccellenza presenti sul territorio nazionale, ma anche per via della maggior presa di coscienza da parte della popolazione e dei Medici di Medicina Generale delle dimensioni del problema e della gravità della patologia obesità.

Sinteticamente, il calo ponderale ha innanzitutto un ruolo fondamentale nella regressione di alcune alterazioni metaboliche, e in particolare del diabete mellito tipo 2, interrompendo la catena di eventi che conduce alle complicanze cardiovascolari e pertanto permettendo ai pazienti operati una aspettativa di vita maggiore rispetto ai pazienti obesi. In questo contesto, un terzo elemento estremamente significativo è rappresentato dalla riduzione del rischio di alcuni tipi di tumore e in particolare delle neoplasie mammarie. Un ultimo elemento, estremamente significativo e conseguente agli interventi, è rappresentato dal miglioramento della qualità di vita dei pazienti, evidente sia nella sfera più squisitamente personale sia in quella relazionale.

Inquadramento diagnostico pre-operatorio

A fronte dell’indubbio successo della chirurgia bariatrica, deve essere ricordato che esistono precise controindicazioni, relative e assolute alla sua adozione; nello stesso tempo non si può ignorare che il successo della chirurgia è determinato da un complesso terapeutico multidisciplinare, in cui la partecipazione di dietologo, psichiatra/psicologo ed endocrinologo è fondamentale. Perciò la valutazione e il controllo multidisciplinare sono elementi irrinunciabili del processo diagnostico-terapeutico. La visita dietologica vale a chiarire l’epoca e le modalità d’insorgenza della condizione di obesità, il suo andamento nel tempo, la durata dei periodi di remissione, la comparsa e la gravità delle recidive. Ulteriore elemento, per nulla secondario, è il rilievo della coincidenza di disturbi del comportamento alimentare, e in particolare del binge-eating, che influenzano la scelta dell’intervento chirurgico. La visita psichiatrica può cogliere elementi di assoluta controindicazione all’intervento chirurgico: psicosi, inclusa la schizofrenia, tossico-dipendenze, etilismo franco, pregressa subita violenza sessuale, instabilità del rapporto di coppia o maritale, pregressi tentativi di suicidio sono elementi che ostano ad intraprendere la via chirurgica. Infine, tutte le cause endocrine di obesità secondaria sono una controindicazione relativa alla chirurgia e impongono comunque un’attenta scelta della tecnica di adottare. Il completamento dell’esame clinico e strumentale, consente all’intera équipe multidisciplinare di confermare l’indicazione chirurgica, e di proporre con ragionevole certezza l’intervento più indicato per il paziente, tenendo conto che ogni centro qualificato ha nel suo bagaglio almeno uno degli interventi restrittivi, misti o malassorbitivi.

Chirurgia bariatrica: gli interventi

Gli interventi restrittivi includono la gastroplastica verticale, il bendaggio gastrico e la sleeve gastrectomy che riscuote oggi i maggiori consensi. Gli interventi misti si identificano sostanzialmente nel bypass gastrico, mentre quelli malassorbitivi comprendono la diversione biliopancreatica, la variante del duodenal-switch e il mini by-pass gastrico.

Il principio basilare cui gli interventi restrittivi si ispirano è la riduzione del volume gastrico destinato ad accogliere il cibo, a circa 30-50 cm3 nel bendaggio gastrico regolabile e nella gastroplastica verticale, a 150-160 cm3 nella sleeve gastrectomy. Accanto a questo effetto meccanico, ognuno degli interventi descritti determina ulteriori modificazioni soprattutto della sfera ormonale gastrica che in varia misura vengono ad esercitare effetti metabolici favorevoli alla lipolisi. Nel by-pass gastrico, oltre alla riduzione del volume della tasca dello stomaco è presente anche la diminuzione della superficie intestinale destinata all’assorbimento; inoltre la bile e il succo pancreatica raggiungono l’ansa alimentare realizzando il tratto comune, ove i grassi possono essere assorbiti, a una distanza più o meno considerevole dal moncone gastrico. Anche in questo caso, si realizzano complesse modificazioni ormonali, in particolare un notevole aumento delle incretine che sono utili soprattutto al controllo del metabolismo glucidico. Il meccanismo della diminuita esposizione del chimo alla superficie intestinale raggiunge la sua espressione più alta nell’intervento di Scopinaro, o diversione biliopancreatica, in cui solo gli ultimi 50 cm di ileo costituiscono il tratto comune, essendo l’ansa alimentare di due metri. Nel duodenalswitch l’anastomosi fra ansa bilio-pancreatica e ansa alimentare viene realizzata a 100 cm dalla valvola ileo-cecale. Nel mini by-pass gastrico viene realizzato un lungo tubulo dalla zona medio-antrale all’angolo di His; esso riceve l’ansa bilio-pancreatica con una disposizione a omega, a 200 cm dal Treitz. Se andiamo ad analizzare l’andamento numerico delle procedure negli ultimi anni.

È evidente come l’intervento di sleeve gastrectomy laparoscopica sia il più effettuato e diffuso. Tale trend è presente praticamente a livello mondiale, pertanto alcune parole in più vanno spese per questa procedura. Nell’intervento di sleeve gastrectomy lo stomaco viene ridotto di circa il 60-85% del suo volume in modo permanente, lasciando un tubulo gastrico che ha la forma della manica di una camicia con una cucitura laterale.

Il termine “sleeve” veniva già utilizzato in chirurgia bariatrica per indicare la prima parte degli interventi di diversione bilio-pancreatica come il “duodenal switch”. Nei pazienti ad alto rischio e super-super obesi, frequentemente la sleeve veniva eseguita da sola come primo step di un intervento in due tempi, con lo scopo di iniziare il processo di dimagrimento e diminuire le comorbilità del paziente. A partire dal 2000, Gagner et al. notarono che la sola sleeve gastrectomy, senza la componente malassorbitiva di diversione bilio-pancreatica, conduceva, nel breve periodo, a risultati simili agli interventi malassorbitivi maggiori, in termini di perdita di peso e di riduzione delle comorbilità correlate all’obesità. Pertanto, venne suggerito di utilizzare la sola sleeve gastrectomy come intervento a se stante di chirurgia bariatrica. Nella sleeve gastrectomy la perdita di peso è garantita dalla restrizione dell’ingestione del cibo, attraverso la riduzione del volume dello stomaco e dalla diminuzione della fame (in particolare la fame nervosa), attraverso la riduzione dell’azione degli ormoni della fame, grelina e leptina, i cui recettori sono asportati con la parte di stomaco rimosso. Inoltre, il fatto di non andare a toccare in alcun modo l’intestino evita alterazioni nella digestione e nell’assorbimento dei cibi, con una migliore qualità di vita postoperatoria.

Redo-Surgery

Il successo della chirurgia bariatrica si basa da un lato sulla corretta scelta dell’intervento migliore per il singolo paziente, dall’altro sulla perfetta esecuzione dell’intervento chirurgico. Quando queste condizioni non vengono rispettate oppure il paziente cambia il suo profilo psicologico nei riguardi del cibo e le sue abitudini alimentari, i risultati possono essere insoddisfacenti sia in termini di qualità di vita che di caduta di peso. Nel primo caso è possibile che l’équipe multidisciplinare non riesca a gestire un’eccessiva perdita di peso che può sfociare in uno stato di squilibrio idro-elettrolitico o di malnutrizione; questi quadri sono possibili sia dopo interventi malassorbitivi, e allora prevale come sintomo d’allarme la diarrea con steatorrea, sia dopo interventi restrittivi e allora prevale il vomito. È indispensabile identificare la causa della malnutrizione e del dimagrimento che è andato oltre i limiti dell’auspicabile: essa è spesso un’alterazione anatomica, causata direttamente o indirettamente dall’intervento chirurgico. All’estremo opposto, è il caso del mancato dimagrimento del paziente, che genera insoddisfazione e porta a una nuova richiesta d’intervento chirurgico. In questo caso, il paziente può avere modificato in modo sostanziale il tipo di alimentazione, evento possibile in particolare dopo gli interventi restrittivi, divenendo un “mangiatore di continuo” e anche “un amante dei dolci” che passa a un’alimentazione pastosa o addirittura liquida. Non si può neppure escludere che il tratto alimentare, e soprattutto lo stomaco abbiano subito modificazioni morfologiche, in particolare con un adattamento volumetrico e un aumento della capacità di ricezione che vanifica la possibilità di mantenere il risultato conseguito. In tutti questi casi, il chirurgo si trova di fronte al problema della Redo-Surgery, caratterizzato da un grave impegno tecnico, che richiede una grande esperienza non solo di sala operatoria ma anche d’interpretazione del quadro clinico, per passare ad un intervento capace di conseguire un risultato brillante e duraturo.

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