Il Cancro dell’esofago. l’Intervento di esofagectomia mini-invasiva

a Cura di:

dott. Ugo Elmore e prof. Riccardo Rosati
Unità Funzionale Chirurgia Colorettale e Mini-invasiva – UO Chirurgia Gastroenterologica

Cosa è?

L’esofago è la parte dell’apparato digerente che unisce il faringe allo stomaco; si tratta di un viscere tubulare che attraversa il collo, il torace e la parte superiore dell’addome con la funzione principale di trasportare il cibo dalla bocca allo stomaco.

Anatomia apparato gastroesofageo

La neoplasia dell’esofago, risulta essere uno dei tumori solidi in più rapido incremento di incidenza negli ultimi decenni, riflettendo verosimilmente il cambiamento dello stile di vita occidentale.[1]

Rappresenta l’ottavo tumore più comune al mondo, con stimati 456,000 nuovi casi all’anno ed è al sesto posto come causa di mortalità per tumore.[2]

In Italia si colloca al ventitreesimo posto per incidenza e colpisce maggiormente le regioni del nordest e dell’arco alpino. La mortalità correlata al tumore dell’esofago si è ridotta di poco nel corso di questi ultimi anni, verosimilmente in relazione al fatto che molto spesso la diagnosi avviene in uno stadio già avanzato.

A partire dagli anni novanta si è osservata un rapido incremento di questa neoplasia comunemente localizzata nel terzo inferiore dell’esofago toracico ed alla giunzione tra esofago e stomaco.

Un ruolo importante sull’incremento di tale patologia ha anche giocato il cambiamento dello stile di vita con un aumento dell’obesità e della malattia da reflusso gastroesofageo.

Malgrado, nel corso degli anni, siano stati fatti enormi progressi nel trattamento multimodale del tumore dell’esofago, sia in termini di trattamento chemioterapico che radioterapico, con importanti risultati sulla sopravvivenza, la chirurgia resta ancora la chiave di volta del trattamento di questa forma di tumore.[3]

Come si tratta?

I tre cardini del trattamento chirurgico del tumore dell’esofago sono la completa asportazione della lesione, l’adeguata asportazione delle linfoghiandole regionali ed una ricostruzione della continuità del canale alimentare che sia il più funzionale possibile.

L’intervento di scelta per le lesioni localizzate a carico dell’esofago toracico distale e della giunzione tra esofago e stomaco è l’esofagectomia sub-totale con esofago-gastro-plastica intratoracica sec. Ivor-Lewis.

L’asportazione dell’esofago, sia con tecnica tradizionale che con tecnica mini-invasiva, è un intervento complesso che richiede generalmente l’accesso a più parti del nostro corpo. Infatti,  in relazione alla malattia per la quale l’intervento è indicato, può essere estesa alla porzione addominale e toracica del viscere. Nel corso dell’accesso addominale, il chirurgo effettua l’isolamento della parte addominale dell’esofago e prepara il viscere che verrà utilizzato per sostituire l’esofago rimosso (generalmente lo stomaco, in casi particolari il colon).  Nel tempo toracico provvede a rimuovere la parte di esofago intratoracico ed effettua l’unione tra la parte residua di esofago ed il viscere che, preparato nel corso dell’accesso addominale, verrà portato nella cavità toracica.  Il viscere più frequentemente impiegato per sostituire l’esofago è lo stomaco, che per essere trasportato in torace a sostituire l’esofago, viene trasformato in un tubulo allungato e ristretto. Nel corso dell’intervento vengono asportate anche le linfoghiandole che drenano la linfa.

Dopo aver rimosso l’esofago, lo stomaco preparato secondo quanto descritto viene portato a livello del torace e a questo livello viene unito al moncone di esofago residuo.

Anastomosi

Viene quindi effettuata una anastomosi (sutura – unione) tra esofago e stomaco, completando così l’intervento di esofago-gastroplastica toracica attraverso un taglio nella parte posteriore e laterale dell’emitorace destro.

In tutti gli interventi di esofagectomia al termine dell’intervento viene posizionato un sondino che passando dal naso raggiunge il sostituto esofageo. Grazie alla applicazione di protocolli clinici più recenti (“fast track”; “ERAS”)  il sondino viene rimosso precocemente (terza giornata) e viene ripresa una alimentazione liquida per via orale.

In alcuni casi viene posizionato un piccolo catetere in un’ansa del piccolo intestino (digiunostomia nutrizionale) che ha l’obiettivo di fornire elementi nutritivi attraverso il tubo digerente sin dai primi momenti postoperatori.

In genere il dolore postoperatorio viene agevolmente controllato con una terapia che viene somministrata o localmente, attraverso un piccolo catetere “peridurale” posizionato dall’anestesista preoperatoriamente a livello della colonna vertebrale, oppure con modalità sistemica attraverso la via endovenosa.

In conseguenza all’asportazione dell’esofago e della modificazione dell’anatomia dello stomaco, la modalità di alimentazione cambierà in parte: sarà necessario infatti abituarsi a consumare più pasti nell’arco della giornata, limitando il quantitativo di cibo assunto ad ogni pasto. Nel caso sia stato posizionato un catetere digiunostomico, potrà utilizzare anche a domicilio, nel primo periodo di convalescenza, una “nutrizione enterale” e cioè l’introduzione attraverso questa via di una adeguata quantità di calorie che permetterà di non subire o di ridurre il tradizionale calo fisiologico del suo peso.

La modificazione della struttura dello stomaco richiederà probabilmente la necessità di effettuare saltuarie integrazioni farmacologiche: vitamine e sali minerali potranno trovare una indicazione per la gestione di problematiche carenziali specifiche.

 Risultati

Negli ultimi anni si è assistito ad un progressivo ed esponenziale incremento della chirurgia mini-invasiva come tecnica di accesso sia addominale che toracico come testimoniato dal rapidissimo aumento del numero di esofagectomie mini-invasive riportate in letteratura.[4;5]

Dai dati attualmente presenti in letteratura è possibile osservare come l’approccio totalmente mininvasivo offra un vantaggio in termini di minor perdite ematiche, minori complicanze post operatorie, e una più breve degenza postoperatoria [6;7]

Anche in termini di radicalità oncologica l’approccio mini-invasivo sembra essere assolutamente sicuro in quanto il numero di linfonodi asportati con questa tecnica è adeguato e sovrapponibile, se non superiore in alcuni casi, alla tecnica open. L’efficacia oncologica viene confermata anche dalle curve di sopravvivenza a 5 anni che non mostrano differenze statisticamente significative fra l’approccio tradizionale e quello mini-invasivo.[8]

 Bibliografia

1. Pohl H and al (2005) J Natl Cancer Inst;95:142-146.
2. Torre LA et al (2012) Global Cancer Statistics. CA a cancer J Clin. 2015;65(2):87-108.
3. Schweigert M1et al. (2013) Oesophageal cancer-an overview. Nat Rev Gastroen Hepatol. Apr;10(4):230-44.
4. Lazzarino AI et al (2010) Open versus minimally invasive esophagectomy: trends of utilization and associated outcomes in England.  Ann Surg Aug;252(2):292-8
5. Luketich JD1 et al (2012) Outcomes after minimally invasive esophagectomy: review of over 1000 patients.  Ann Surg. Jul;256(1):95-103.
6. Kamal Nagpal et al. (2010)  Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer? A meta-analysis . Surg Endosc 24:1621–1629
7. Sihag S et al. (2016). Minimally Invasive versus open esophagectomy for esophageal cancer: A comparison of Early surgical outcomes from the society of thoracic surgeons national database. Ann Thorac Apr;101(4):1281-8.
8. Dantoc MM1 et al (2012)  Does minimally invasive esophagectomy (MIE) provide for comparable oncologic outcomes to open techniques? A systematic review  Gastroint Surg. Mar;16(3):486-94.