Il Pancreas

a Cura di:

dott. Valerio Caracino
UOC Chirurgia Generale II – Ospedale Civile Santo Spirito

Il pancreas è una ghiandola di forma allungata posta profondamente nella cavità addominale dietro lo stomaco e anteriormente alla colonna vertebrale e all’aorta.

Anatomicamente viene suddiviso in tre porzioni:

• la testa, che si trova circondata e in comunicazione con la prima porzione dell’intestino (duodeno)
• il corpo, che si trova al davanti dell’aorta e in vicinanza di importanti vasi sanguigni dell’addome (vasi mesenterici superiori),
• la coda, che arriva in prossimità ed in stretta contiguità della milza

La sua funzione è duplice:

• produrre e secernere all’interno dell’intestino gli enzimi necessari alla digestione del cibo, 
• produrre l’insulina e altri ormoni secondari che vengono riversati nel sangue per il controllo della glicemia e di altre funzioni ormonali legate alla regolazione del metabolismo.

Il tumore del pancreas ha la sua massima incidenza tra i 50 e 60 anni e la forma più diffusa è l’adenocarcinoma duttale, tumore fra i più aggressivi e con peggior aspettativa di vita in assoluto. Al momento della diagnosi, infatti, gran parte delle neoplasie risulta non asportabile chirurgicamente, presentandosi localmente in stadio avanzato o addirittura metastatico, ossia avendo già diffuso le cellule tumorali in altri organi.

I sintomi con i quali si manifesta compaiono tardivamente e non sono purtroppo specifici nella fase iniziale; essi sono rappresentati dalla perdita di peso, dal dolore addominale con proiezione a sbarra e posteriore, nausea, vomito, inappetenza, difficoltà nella digestione e, quando il tumore è localizzato a livello della testa del pancreas, ittero, ossia la colorazione giallastra di occhi e cute per il restringimento del coledoco, condotto che porta la bile dal fegato al duodeno e che passa all’interno della testa pancreatica.

Per indagare eventuali problematiche a carico del pancreas, la prima e più semplice indagine strumentale è l’ecografia dell’addome, che permette sia di visualizzare direttamente la ghiandola, sia di evidenziare segni indiretti di problemi al pancreas, quale la dilatazione del coledoco e delle vie biliari.

Se il sospetto di neoplasia è fondato, allora il paziente dovrà essere sottoposto a:

• TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) del torace e dell’addome con mezzo di contrasto, per ottenere una adeguata stadiazione della malattia, per avere una descrizione accurata della massa tumorale con le sue dimensioni ed il grado di coinvolgimento di importanti vasi sanguigni che passano vicino al pancreas e per diagnosticare eventuali metastasi in altri organi (polmoni, fegato o altri);
• RMN (Risonanza Magnetica Nucleare) dell’addome, che fornisce informazioni analoghe a quelle della TAC, ma può illustrare meglio i rapporti topografici del tumore, dato importante per decidere se la massa è asportabile;
• ERCP (ColangioPancreatografia Retrograda Endoscopica), esame simile ad una gastroscopia nel modo in cui viene eseguito: con il paziente in sedazione, un endoscopio viene introdotto nella bocca fino allo stomaco e al duodeno dove con una guida si incannula lo sbocco dei dotti biliare e pancreatico e con l’iniezione di mezzo di contrasto si può avere una visualizzazione diretta del dotto di Wirsung e del coledoco.Inoltre, se il paziente soffre di ittero per il restringimento del coledoco causato dal tumore, si può procedere con il posizionamento di uno stent, cioè un tubicino di metallo o di plasticaall’interno del coledoco stesso,per permettere nuovamente il deflusso di bile nell’intestino e la riduzione dell’ittero;
• ecoendoscopia con FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy) è un esame simile al precedente, ma in questo caso l’endoscopio è fornito di una sonda ecografica che attraverso lo stomaco permette di visualizzare il tumore e di eseguire, attraverso un ago, l’aspirazione di alcune cellule per poter dare una definizione citologica della massa, capire realmente se si tratta di un tumore e decidere il successivo iter terapeutico.

In base ai risultati delle indagini strumentali e di laboratorio effettuate, un team multidisciplinare costituito da chirurgo, oncologo, radiologo ed anatomopatologo decide quali opzioni terapeutiche offrire al paziente.

Se il tumore è localmente avanzato e non è possibile asportarlo per via chirurgia, o se ci sono già metastasi, si procederà a cicli di chemioterapia  gestiti dall’oncologo.^{(1, 2)} In tal senso, recenti studi finalizzati  alla valutazione dell’efficacia della terapia neo-adiuvante effettuata mediante l’associazione di tre farmaci chemioterapici (5-Fluorouracile, Irinotecan e Gemcitabina) hanno fornito risultati incoraggianti in termini di riduzione delle dimensioni della massa tumorale (down-staging) e di aumento di mediana di sopravvivenza, aprendo il campo alla possibilità di estendere il trattamento chemioterapico neoadiuvante anche alle neoplasie teoricamente asportabili chirurgicamente ^{(1, 2)}.

Se il tumore risulta asportabile, si procederà con l’intervento chirurgico, che si differenzia in base alla sede di localizzazione della neoplasia nell’ambito della ghiandola pancreatica. Per un tumore della testa del pancreas, l’intervento previsto è la duodeno-cefalo-pancreasectomia (intervento di Whipple), che consiste nella rimozione della testa del pancreas, del duodeno, dell’ultima porzione dello stomaco, di parte del coledoco, della colecisti e del tessuto linfograsso che si trova nel contesto di queste strutture anatomiche.

Nella fase ricostruttiva, il chirurgo deve ricostituire la continuità del tratto gastrointestinale e fare una anastomosi (un collegamento) tra lo stomaco e l’intestino e rimettere anche in comunicazione la via biliare e ciò che rimane del pancreas con l’intestino stesso.

Questa procedura risulta estremamente complessa ed è gravata da una percentuale elevata di complicanze sia intra che post-operatorie; in particolare, possono verificarsi, nel corso della degenza ospedaliera, episodi di sanguinamento e/o fistole biliari e pancreatiche (10-20% anche nei Centri con maggior esperienza in ambito pancreatico). ⁽³⁾

In caso di tumori del corpo o della coda del pancreas, si procede ad intervento di pancreasectomia distale (con o senza asportazione contestuale della milza), in cui si rimuove la porzione sinistra del pancreas; in questa operazione, non si va ad interrompere la continuità dell’intestino, non si devono eseguire anastomosi dopo la fase demolitiva, e pertanto le complicanze legate al gesto chirurgico, sia intra-operatorie, sia nel decorso postoperatorio, sono molto meno frequenti^{(4, 5)}. Tutto il materiale asportato viene inviato all’analisi dell’anatomopatologo e in base alle risultanze istologiche si deciderà il percorso di terapeutico successivo.

L’applicazione di tecniche chirurgiche mini-invasive (Laparoscopia e Robotica), soprattutto per il trattamento delle neoplasie localizzate nella testa del pancreas, rappresenta oggi un’opzione possibile e perseguibile solo in Centri con una comprovata esperienza in chirurgia ad alto impatto tecnologico e con volumi elevati di patologia pancreatica.⁽⁶⁾

I dati della Letteratura Internazionale dimostrano la fattibilità e la sicurezza delle procedure chirurgiche mini-invasive in questo ambito, ma allo stesso tempo ne evidenziano la complessità e la sovrapponibilità, in termini di radicalità oncologica, alle tecniche chirurgiche tradizionali.

Nel post-operatorio, viste le particolari funzioni del pancreas, il paziente dovrà spesso assumere una terapia sostitutiva di enzimi pancreatici che vengono assunti per bocca sotto forma di capsule prima di ogni pasto, e dovrà essere sottoposto a controlli della glicemia, per la possibilità che si sviluppi un diabete in seguito alla rimozione di parte del pancreas, e in tal caso dovrà essere impostata una terapia con insulina.

BIBLIOGRAFIA

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• Corcione F, Marzano E, Cuccurullo D, Caracino V et al. Distal pancreas surgery: outcome for 19 cases managed with a laparoscopic approach. Surg Endosc. 2006; 20(11): 1729-32
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• Molina DC, Lambreton F, Majul RA. Trends in Robotic Pancreaticoduodenectomy and Distal Pancreatectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018 Sep 14.