Laparoscopia in urgenza

a Cura di:

dott. Carlo Bergamini – SOD Chirurgia generale, d’urgenza e mininvasiva – Azienda Ospedaliero Universtaria Careggi – Firenze
prof. Ferdinando Agresta – UO Chirurgia Generale – Ospedale Santa Maria Regina degli Angeli – Adria

“Grande taglio, grande Chirurgo”… si usava dire non molto tempo fa!!! La bravura, la destrezza e l’esperienza del chirurgo era provata proprio da quel grande taglio, che voleva significare difficoltà e complessità dell’intervento eseguito; ma oggi le cose sono cambiate, notevolmente cambiate! Dagli anni ’90 è stata scoperta, anzi riscoperta, una metodica per poter eseguire quegli stessi interventi chirurgici che potrebbero richiedere, altrimenti, tagli grandi ed a volte anche deturpanti. L’occhio del chirurgo è stato sostituito da una telecamera che riprende tutto quello che avviene in quello che è chiamato il teatro operatorio (e, proiettandolo su uno schermo, lo rende visibile a tutti, con possibilità anche di registrare) ed egli con le sue mani non tocca più direttamente gli organi, ma la sua azione è mediata da ferri appositamente costruiti; il tutto dentro una cavità creata insufflando un gas particolare, la CO2 – anidride carbonica, dentro l’addome (la pancia) e con dei piccoli fori (dell’ordine di 1 cm circa) per permettere agli strumenti ed alla telecamera di entrarvi dentro. Ed ecco quindi la laparoscopia: un diverso modo per eseguire, rispettando tutte le regole che devono essere rispettate per offrire il miglior risultato possibile al singolo paziente, quegli stessi interventi chirurgici che, come sopra già detto, richiederebbero un’incisione/taglio più o meno grande.

Si è partiti, timidamente e non senza polemiche, con le prime colecistectomie (ovverosia la rimozione di quell’organo/sacchetto che contiene la bile), e pian piano tutti o quasi tutti gli interventi vengono ora eseguiti e/o possono essere eseguiti in laparoscopia. L’intero l’intestino, lo stomaco, il fegato e così via possono essere curati chirurgicamente con questa metodica e non solo programmando l’intervento, ma anche nelle urgenze. Si pensi, solo per citarne una, alla famosa e nota “appendicite”. Bene, oggi questa può essere tolta grazie proprio alla laparoscopia usando strumenti piccolissimi, dell’ordine di alcuni millimetri! Ma è solo una questione di estetica?, qualcuno potrebbe domandare. Anche, ma non solo: anzi questa è l’ultima e marginale motivazione che spinge i chirurghi a perfezionare la tecnica laparoscopica. Evitare il taglio, quando possibile, vuol dire offrire la possibilità al paziente di un recupero più veloce, meno doloroso, vuol dire poter ritornare prima alla propria vita quotidiana, evitando quelle possibili sequele/complicanze che anche dopo tanto tempo possono accadere (tutti avranno sicuramente sentito parlare delle aderenze – ovverosia quelle banderelle che si possono formare tra i vari organi contenuti in addome e che possono essere causa di spiacevoli sorprese a distanza – ebbene la loro possibilità di formazione, diciamo, è direttamente proporzionale proprio all’incisione chirurgica.

Ma allora tutti potrebbero essere operati in laparoscopia? Quasi tutti! La tecnica, come è ovvio, prevede un’anestesia generale e quindi chi presenta una controindicazione a quest’ultima (chi soffre di gravi patologie cardiache e/o polmonari, per esempio) non può usufruirne. Non solo: il creare quella cavità ove il chirurgo possa lavorare può peggiorare ed aggravare proprio quelle patologie su appena citate …poi deve essere possibile crearla! Chi avesse subito già interventi all’addome potrebbe, per esempio, non avere lo spazio per insufflare, con sicurezza, il gas in addome. E per i pazienti della terza età? Se non presentato quelle controindicazioni generali e locali sopra riportate, perché no? Anzi, proprio il poter essere operati con questa tecnica – la laparoscopia – che viene chiamata anche “la chirurgia gentile”, potrebbe offrire a loro quei vantaggi non secondari e non trascurabili in termini proprio di migliore e più veloce ripresa post-operatoria!

La Chirurgia Laparoscopica risulta estremamente efficace anche per patologie addominali “acute” ovvero che richiedono un intervento chirurgico urgente. La più frequente tra le urgenze addominali è senza dubbio l’appendicite acuta. L’esecuzione di una appendicectomia laparoscopica è estremamente agevole e consente di contenere molto il dolore post-operatorio. Inoltre, grazie alla perfetta visualizzazione della cavità addominale, è possibile discriminare quei casi di incerta diagnosi, tipici delle giovani donne in età fertile, nei quali spesso vi è una patologia ginecologica difficile da diagnosticare prima dell’intervento. Il rilievo di un’appendice sana e di una infiammazione delle tube uterine consentirà di fare corretta diagnosi e trattamento di tale patologia ginecologica (Figura 3).

Figura 3

In ogni caso, nel sospetto di una patologia ginecologica acuta di carattere infiammatorio/infettivo (detta anche PID = pelvic inflammatory disorder), se le comuni tecniche diagnostiche non invasive risultano negative o non significative, dovrebbe sempre essere presa in considerazione la possibilità di una laparoscopia esplorativa con scopo principalmente diagnostico. La laparoscopica ha tuttavia anche uno scopo terapeutico nella maggior parte delle patologie ginecologiche acute, alcune delle quali anche a carattere di emergenza, quali la stessa PID non responsiva alla sola terapia medica, la torsione di cisti ovarica o di tutto l’ovaio, l’emorragia da corpo luteo o da cisti endometriosica, e soprattutto la gravidanza extra-uterina. In tutti questi casi la laparoscopica, in mani esperte, permette una agevole diagnosi causale del problema in atto e la sua risoluzione con ottimi effetti sulla qualità di vita post-operatoria del paziente. Naturalmente, visto che nella maggior parte di case si tratta di affezioni a carattere emorragico, la paziente deve presentare prima dell’intervento una stabilizzazione emodinamica da parte dell’anestesista. Se questa non è realizzabile o se la paziente presenta una risposta alle prime manovre rianimatorie solo transitoria la laparoscopia non è applicabile.

Il primo intervento al mondo condotto in laparoscopia è stato proprio un intervento di asportazione della colecisti (colecistectomia) per calcolosi della colecisti. Attualmente tutti i chirurghi e le società chirurgiche mondiali sono concordi nel ritenere la Chirurgia Laparoscopica come il trattamento più efficace non solo per la calcolosi semplice della colecisti, ma anche nei casi di complicazione acuta di tale affezione, rappresentata dalla colecistite, nonché dalla migrazione dei calcoli nel coledoco (canale che conduce la bile dalla colecisti all’intestino) che porta spesso a delle patologie associate di rilevante gravità quali la pancreatite e le colangite. Durante l’intervento per colecistite viene asportata tutta la colecisti infiammata con il suo contenuto di calcoli. La procedura viene eseguita praticando quattro incisioni di 5-10 mm sulla pelle. La sua durata è variabile e dipende dalle difficoltà anatomiche derivanti dalle alterazioni che il processo morboso ha prodotto sull’organo e sulle regioni limitrofe interessate dalla infiammazione. Nelle prime esperienze sulla colecistectomia laparoscopica in corso di colecistite veniva riportata una probabilità di conversione al taglio laparotomico dell’ordine del 20%.

Per “conversione” s’intende la necessità di dover continuare e completare un intervento chirurgico iniziato in laparoscopia con un approccio laparotomico. Questo è generalmente dovuto a problemi tecnici, quali la presenza di aderenza, come quanto sopra già riportato, o per quelle alterazioni anatomiche (secondarie, ad esempio, ad importanti eventi infiammatori) che rendono più sicuro la prosecuzione dell’atto chirurgico attraverso un’incisione chirurgica più o meno ampia. Attualmente però, con il progredire delle esperienze cliniche dei centri con maggior flusso di pazienti, la probabilità di conversione si è ridotta sensibilmente, e la colecistectomia laparoscopica per colecistite è diventata ancor più un “Gold Standard” terapeutico.

Talvolta, come detto, i calcoli riescono a migrare dalla colecisti verso il sottile condotto che la unisce all’intestino. Questa condizione (detta calcolosi della via biliare o calcolosi colecisticoledocica) può essere pericolosa per le possibili gravi complicanze di pancreatite e stasi biliare con danno epatico. In caso di calcolosi della via biliare, il trattamento prevede, oltre alla colecistectomia, la bonifica della via biliare. Tale bonifica può essere eseguita contemporaneamente all’intervento di colecistectomia mediante una procedura endoscopica (detta ERCP), o, in centri di chirurgia laparoscopica avanzata, anche mediante una procedura solo laparoscopica (Figura 4).

Figura 4

Urgenze meno frequenti, ma molto gravi ed altrettanto efficacemente trattabili in laparoscopia, sono le peritoniti da perforazioni gastriche da ulcera e quelle del colon dovute a diverticoli. Nel primo caso il trattamento laparoscopico è possibile e maggiormente efficace nelle fasi più precoci, cioè non oltre 24 ore dall’esordio dei sintomi addominali, e se la perforazione gastrica e di dimensioni contenuto (diametro < 9 mm). Entro questi limiti l’intervento laparoscopico è estremamente efficace e consiste nella semplice sutura (cosiddetta rafia) dell’ulcera, seguita da un periodo di degenza ospedaliera in cui il paziente viene trattato con farmaci cosiddetti “inibitori di pompo protonica”, che rappresentano i principi terapeutici anti-acidi più potenti (Figura 5).

Figura 5

Una volta dimesso il paziente potrà riassumere progressivamente una dieta regolare dopo un periodo di alimentazione fredda e di bassa consistenza.

In caso invece di peritonite da perforazione del colon, come avviene in alcuni casi di degenerazione dell’infiammazione di diverticoli del colon (in particolare nella parte sinistra di questo detta anche sigma) il ruolo della laparoscopia è ancora dibattuto e controverso

L’intervento laparoscopico di scelta è rappresentato dalla semplice esplorazione con lavaggio e drenaggio delle raccolte ascessuali disposte intorno alla perforazione diverticolare. Tale scelta terapeutica è ancora in discussione presso la comunità scientfica chirurgica nazionale ed internazionale

Come già sopra anticipato, dopo un intervento chirurgico, possono realizzarsi delle aderenze intestinali, come naturale evoluzione del processo di guarigione. Talvolta esse però possono “strangolare“ l’intestino, con conseguente occlusione intestinale. La Chirurgia Laparoscopica in questi casi non è sempre possibile; quando il quadro anatomico lo consente, però, i risultati in termini di qualità di vita e rischio di recidive sono nettamente superiori a quelli della laparotomia. Le indicazioni più appropriate alla lisi laparoscopica delle aderenze sono rappresentate dalla occlusione da una singola aderenza e prevalente sede a carico dell’intestino tenue, ed in assenza di iperdistensione delle anse intestinali a monte della ostruzione (in genere si considera controindicato intervenire in laparoscopia qualora le anse più distese siano di calibro maggior 10 cm). Infatti in questi casi vi è un elevato rischio di non riuscire ad effettuare in modo sufficientemente agevole le manovre necessarie per individuare la sede dello strozzamento aderenziale, mentre la anse iperdistese presentano una parete così sottile da poter essere facilmente danneggiata nelle manipolazioni laparoscopiche.

A conclusione di questa carrellata di patologie urgenti affrontabili con la laparoscopia merita menzionare alcune condizioni che sono molto raramente approcciabili con questa metodica:

Le ernie inguinali o di altre sedi della parete addominale incarcerate. Fra queste ricordiamo i cosiddetti laparoceli cioè le forme di ernia dovute a precedenti interventi chirurgici che abbiano causato una soluzione di continuità nella fascia addominale, che rappresenta una sorta di baluardo contro la formazione dell’ernia. Le indicazioni alla laparoscopia in questi casi sono molto rare, e realizzabili solo in centri con esperienza molto elevata in laparoscopia
Il dolore addominale aspecifico, che è una condizione dolorosa acuta o subacuta che non viene diagnosticata con gli esami di primo e secondo livello, in particolare la Tc addome con mezzo di contrasto. In caso di persistenza del dolore dopo le principali terapie antalgiche o la sua immediata recidiva alla loro sospensione, la laparoscopia, a scopo principalmente diagnostico è attuabile facilmente e con scarsi rischi per il paziente e permette di diagnosticare un ventaglio ampio di entità cliniche rare altrimenti impossibili da riconoscere (esempio diverticolo di Meckel, patologie infiammatorie dell’intestino come il morbo di Crohn ecc….).
L’ischemia mesenterica. Si tratta di una patologia molto grave e purtroppo quasi sempre fatale che colpisce individui sia sul territorio che ricoverati in ospedale ed in particolare in reparti ad elevata intensità di cure, come le varie tipologie di rianimazione. L’ischemia mesenterica ha speranza di trattamento con successo solo se diagnosticata e quindi trattata molto precocemente, Nelle primissime fasi di esordio della malattia. Tuttavia in queste momenti incipienti quando ancora vi è una possibilità di reversibilità del processo morboso le tecniche diagnostiche morfologiche più comuni quali ad esempio la Tc risultano spesso poco significative. È per questo che da alcuni anni È stata introdotta con alcune segnalazioni di discreto successo la cosiddetta laparoscopia a letto del malato che permette di effettuare la diagnosi nei momenti iniziali senza dover spostare il paziente, Spesso molto critico, lontano dal reparto di rianimazione in cui è ricoverato. Si tratta tuttavia anche per questa applicazione della laparoscopia di indicazioni rare e comunque appannaggio solo di reparti molto attrezzati e con chirurghi molto esperti.
Infine il trauma addominale, soprattutto del tipo aperto cioè con una ferita che collega la cavità addominale con l’esterno. In questi casi la esplorazione E la revisione della cavità addominale È fondamentale anche se il paziente non è instabile dal punto di vista emodinamico, unica controindicazione essenziale alla laparoscopia come già detto. Ebbene, attraverso la laparoscopia è possibile appunto, con minimo trauma aggiuntivo per il paziente, valutare bene l’intera cavità addominale, alla ricerca anche di lesioni minime e particolarmente insidiose e sfuggenti alle comuni tecniche diagnostiche di imaging come la Tac, rappresentate ad esempio dalle rotture o le lacerazioni diaframmatiche e dalle lesioni dei visceri cavi (perforazioni coliche, gastriche o del piccolo intestino), oltre a diagnosticare con semplicità tutte le altre lesioni endo-addominali eventualmente presenti. In molti casi tali lesioni sono anche riparabili direttamente nel corso della stessa esplorazione laparoscopica senza ulteriori necessità di conversioni al taglio tradizionale.

In conclusione, come sopra dimostrato, la tecnica laparoscopica, grazie alla sua estrema duttilità ed all’implementazione progressiva delle tecnologie ad essa applicate e dell’esperienza dei chirurghi che vi si dedicano, nonché al progredire degli studi clinici sui suoi campi di applicazione e sulla standardizzazione delle modalità operatorie, trova anche nell’urgenza, in innumerevoli casi, un’ottima possibilità di impiego, con risultati decisamente interessanti in termini di miglioramento della qualità di vita del paziente, attraverso una riduzione del dolore e della sofferenza in generale e una ripresa più pronta della sua piena efficienza personale, sociale e lavorativa.

Se dovessimo concludere con una frase sul ruolo ed importanza della chirurgia laparoscopica nelle urgenze addominali: per ultima, ma non ultima!

Per ultima nelle varie fasi del processo di diagnosi, perché permette di confermare questa o di perfezionarla se necessario, ma non ultima perchè se possibile e fattibile, può avere anche un ruolo terapeutico e risolutivo!