Microchirurgia Endoscopica Transanale (TEM)

a Cura di:

• dott. Mario Guerrieri – SOD Clinica Chirurgica – Azienda Ospedaliero Universitaria – Ospedali Riuniti di Ancona
• prof. Alberto Arezzo – Clinica Chirurgica – Dipartimento di Scienze Chirurgiche – Università di Torino

A cosa serve?

La Microchirurgia Endoscopica Transanale (TEM) è stata introdotta negli anni’80 per offrire una valida e poco invasiva alternativa alla chirurgia “aperta” tradizionale per l’escissione di polipi benigni, precancerosi e inizialmente maligni e successivamente anche di polipi maligni dopo radio-chemioterapia cosiddetta neoadiuvante, localizzati entro i 20 cm circa dal margine anale. Questa metodica permette di asportare tali lesioni attraverso l’ano, ossia un orifizio naturale, senza aprire la parete addominale: ciò consente al paziente di avere, a parità di eradicazione della malattia, un decorso postoperatorio più rapido, leggero, una degenza ospedaliera molto breve ed un risultato cosmetico ottimale.

In cosa consiste?

Un rettoscopio, di lunghezza variabile dai 7 ai 20 cm, viene introdotto per via transanale per consentire, attraverso di questo, l’inserimento di strumenti chirurgici lunghi 35 cm circa, che vengono utilizzati per l’escissione delle lesioni tumorali benigne o maligne site nel retto. Per mantenere dilatato il retto e per ottenere una visione ottimale ed uno spazio sufficiente per poter lavorare, viene insufflato un gas (CO2). La visualizzazione delle pareti rettali è possibile grazie ad un’ottica collegata ad un microscopio e/o a una telecamera a forte ingrandimento, che permette al chirurgo di avere una visione tridimensionale o comunque magnificata del campo operatorio.

Gli strumenti utilizzati sono appositamente precurvati e consentono l’escissione a tutto spessore delle lesioni in questione, il controllo del sanguinamento e la sutura della parete rettale.

Quando si utilizza?

Sono sottoposti a questa procedura a scopo curativo i pazienti con patologia benigna di larghe dimensioni e con patologia maligna allo stadio iniziale (T1N0M0). Talvolta la TEM è indicata anche per i pazienti con tumori maligni ad uno stadio più avanzato, o a scopo palliativo, per esempio se molto anziani o affetti da diverse comorbilità, oppure a scopo curativo se successivamente a radio-chemioterapia cosiddetta neoadiuvante ed opportuna restadiazione preoperatoria, con conferma dell’avvenuta riduzione dello stadio del tumore. Nel periodo pre-operaratorio i pazienti vengono sottoposti ad una rettoscopia rigida per accertare la distanza della lesione dal margine anale e la sua posizione lungo la circonferenza del viscere (anteriore, laterale o posteriore). In base alla localizzazione lungo la circonferenza il paziente è ruotato sul lettino operatorio, in posizione prona o supina, in modo da avere la lesione sempre il più possibile a “ore 6” nel quadro visivo. In genere l’indicazione alla TEM è data per lesioni situate dal margine anale e fino a 12 cm in senso prossimale se anteriori, 15 cm se posteriori, ma si possono raggiungere in certi casi anche polipi siti entro i 20 cm. L’intervento viene svolto generalmente in anestesia generale, ma può anche essere effettuato se necessario anche da svegli, in anestesia epidurale o spinale. Ciò permette ovviamente l’utilizzo della tecnica anche in pazienti che, per alto rischio, non potrebbero essere sottoposti un’anestesia generale e quindi a chirurgia per via addominale.

Com’è la degenza post operatoria?

Il paziente mangia e a svolge le sue normali funzioni già nella prima giornata post-operatoria. Il dolore non costituisce generalmente un problema perché è raro e comunque facilmente controllato con la terapia medica. La dimissione avviene generalmente in seconda giornata post-operatoria.

Quali complicanze?

Le complicanze postoperatorie più comuni comprendono dolore, febbre, ritenzione urinaria e sanguinamento e possono essere facilmente gestite. Talvolta si sono registrati casi di fistola rettovaginale o retto uretrale che nella maggior parte dei casi sono stati gestiti intra-operaatoriamente.

Infrequente, aneddotica e solitamente transitoria è l’incontinenza fecale.

La perforazione del viscere in addome, sebbene rara, può essere nella maggior parte dei casi suturata intraoperatoriamente mediante gli stessi strumenti della TEM.

Quali i vantaggi?

Il maggior vantaggio della TEM è quello di consentire l’escissione delle lesioni rettali senza ricorrere alla resezione del viscere evitando quindi la costituzione di un’anastomosi termino-terminale, come nel caso delle resezioni maggiori, ed i rischi ad essa connessi. Ne conseguono risultati ottimi in termini di funzionalità post-operatoria e qualità di vita, senza la necessità di costituzione di una derivazione intestinale temporanea o permanente (cioè un ano artificiale localizzato nella parete addominale).

Ciò garantisce inoltre un decorso postoperatorio indolore, un ripristino delle normali funzioni più precoce, un più precoce ritorno all’attività lavorativa.

Altro vantaggio consiste nell’assenza di ferite della parete addominale con risultati estetici migliori e riduzione del rischio di infezioni e di ernie post-operatorie.

Il vantaggio maggiore è comunque il fatto che l’esecuzione di una escissione locale mediante TEM non preclude la possibilità di un intervento radicale successivo per via addominale, ed è minimamente invasiva anche dal punto di vista anestesiologico essendo eseguibile a paziente sveglio. Ciò fa si che in tutti i casi di lesione maligna apparentemente in stadio iniziale dopo studio mediante ecoendoscopia, tomografia computerizzata e risonanza magnetica, sia preferibile eseguire una TEM cosiddetta stadiativa, eventualmente seguita da un intervento di resezione per via addominale se la lesione risultasse più avanzata di quanto curabile con sola escissione locale.

Bibliografia:

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